周圍神經病變的新手術療法

　　糖尿病周圍神經病變使患者生活受限，因為感覺麻木，足底感黨像踩棉花，上下樓梯不便，不敢出門，甚至跌倒骨折。可喜的是，解除這一苦惱有了新方法——

　　北京協和醫院神經外科開展了一項顯微手術新療法——神經減壓術，用以治療糖尿病周圍神經病變。率先應用這一技術的是美國著名的霍浦金斯大學醫學院神經外科，並從1992年開始全球推廣。至今有13個國家的共210名醫生在霍浦金斯醫學院接受了培訓並開展手術，全球大約4萬名周圍神經病變患者接受了手術，術後至今無一例再次出現下肢潰瘍或截肢。北京協和醫院專門派遣醫生赴美國學習，並在國內率先開展這一手術。

　　本刊記者就此專訪了北京協和醫院神經外科的姚勇博士。

　　周圍神經病變的治療難題

　　傳統治療糖尿病周圍神經病變的方法包括營養神經、中醫中藥、物理治療等。常用的藥品有凱時、彌可保、維生素B1、B12及活血化瘀類的中藥。由於沒有客觀指標可以證實其效果，這些保守治療通常只能使部分症狀好轉。對於頑固的疼痛可使用鎮痛藥物，可是對麻木通常沒有好辦法。

　　雙病因學說

　　姚勇博士為我們闡述了神經減壓手術治療的原理——糖尿病周圍神經病變的雙病因學說。

　　糖尿病周圍神經病變是由多種因素對神經的損傷引起的：其一是代謝性損傷，即高血糖狀態對神經組織的慢性傷害；其二是機械性壓迫損傷，神經纖維受到卡壓。此外，還有其他多種引起糖尿病周圍神經病變的因素在起作用。

　　糖尿病患者的周圍神經是腫脹的，這一點已得到證實。

　　周圍神經從脊髓發出，延伸到手指和足趾末端。在這一通路上存在多處生理狹窄，腫脹的神經通過其間容易受到卡壓，使得沿神經傳輸物質的功能障礙。這意味著受損的神經遠端難以修復，所以產生各種神經病變症狀。

　　由於存在上述的損害因素，單純的代謝性因素（高糖）不會造成很嚴重的神經損傷；單純的機械損害也容易恢復，而當這些因素一齊作用在糖尿病患者的周圍神經時，病因累積造成症狀放大，形成難治療的神經病變。

　　姚勇博士說，神經減壓手術正是去除機械性壓迫，達到恢復神經通道的目的。與此同時，結合控制血糖和綜合的糖尿病治療，能從根本上解決外周神經病變的難題。

　　神經受壓的症狀

　　四肢末端麻木、疼痛及感覺異常，是最常見的糖尿病性周圍神經病變症狀。

　　姚勇博士解釋道：如果有人被掐住脖子，會竭力掙扎吸進空氣；如果神經受壓得不到足夠的氧，神經會傳遞一個警告信息，就是在神經所支配的區域感到麻木或刺痛。如尺神經受壓出現手的小指麻木或刺痛，導致手運動障礙、握持功能減退並失去協調性；胫後神經支配全部足底和足跟，神經受壓會導致足跟、足弓、足底以及足趾的麻木及刺痛，足部感覺缺失導致平衡失調，患者容易跌倒。

　　糖尿病患者最常見的神經病變表現為“襪套、手套樣”神經分布區感覺缺失，通常為肢體對稱發生，症狀常由足部開始。糖尿病性周圍神經病變最常見的症狀是麻木、刺痛及肌力減弱，這三者均是神經受壓的主要症狀。

　　手術治療

　　對受壓的神經采取手術治療，從而恢復患者的感覺和肌肉力量。神經減壓術可以在手臂、手、腿和腳上進行，通過切開韌帶或纖維組織，松解神經通路上的受壓部位。這使神經所受的壓迫減輕，改善神經的血供，並使神經可以隨鄰近關節的運動而滑動。

　　對糖尿病患者周圍神經的減壓可以改變糖尿病神經病變的自然病程，因為正是神經局部受壓導致臨床症狀的發生。

　　手術並不能解決糖尿病代謝異常帶來的神經病變，但是如果在神經受壓的早期和中期即接受減壓術，可以恢復神經的血運，使麻木和刺痛的症狀消失，並使肌力得到恢復；在神經受壓後進行減壓術，仍有助於神經再生。但若等到神經的損傷已經不可逆時才進行治療，則很難恢復。

　　誰適合這種手術

　　通過這種手術恢復感覺和肌力，最合適的手術對象是剛剛開始感覺到手足麻木和刺痛，不能保持平衡或不能控制手足部某些肌肉的糖尿病患者。術前患者必須通過檢查，以確定感覺和運動喪失的程度。神經感覺試驗可以達到這一檢查目的。

　　在神經受壓的早期，可以通過使用夾板或糾正器進行治療，讓患者學會如何在工作和日常生活中注意手足的動作，並注意觀察皮膚受損或感染的早期征象。如果試驗結果顯示感覺喪失已經達到一定程度，可能要穿特制的鞋保護雙腳。也可以使用一些藥物改善症狀。當然同時必須努力控制血糖。內分泌醫生和手足護理專家的治療和教育對預防神經症狀的發展非常重要。

　　如果感覺損傷達到一定程度，以至於患者整天感覺麻木和刺痛，而且肌肉無力、動作笨拙已經影響到日常活動，那就應該考慮接受手術治療。

　　顯微手術

　　給神經做手術，不同於其他外科手術，醫生不是在直視下，而在手術顯微鏡的視野下進行。手術區域是沒有任何出血的，醫生可以看到每一條神經和其他細微組織。在顯微鏡下，手術醫生使用精密器械，將變性的神經包裹組織分離，同時避免損傷神經纖維，做到使每一根細小神經纖維得到解壓。顯微手術可以避免手術過程中的損傷和出血，也使得手術精確完成。整個神經減壓手術大約需要2個小時。

　　手術方式

　　由美國霍浦金斯大學醫學院神經外科Dellon教授率先應用並推廣的外周神經減壓術，簡稱Dellon術式，是一個固定的手術方式。

　　針對足部神經病變的外周神經減壓術，通過在患者小腿外側、腳踝內側、足背的三個微小的切口進行手術，在這些部位解除神經纖維因通過狹窄管道造成的卡壓，從而達到手術目的。

　　糖尿病患者存在手術切口不易愈合的問題，恢復會慢一些。因此也要強調在手術治療的同時將血糖控制達標。