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降糖藥的選擇和應用很有講(一)

  

         目前市場上“治療糖尿病的藥物”繁多,有效的降糖藥品僅為六大類。對2型糖尿病患者應針對病情,准確選擇最適當的降糖藥,並不失時機地及早聯合用藥。本文給處理2型糖尿病患者的醫師提供一些可供參考的簡要原則和方法。

  2型糖尿病是多基因遺傳因素和環境因素共同作用的復雜病。β細胞分泌缺陷及胰島素抵抗是發病機制中兩個主要因素,在不同的患者中表現各不相同,具有高度的異質性。2型糖尿病需終身治療,降血糖藥物必不可少,目前降糖藥物種類很多,根據病情選擇合適的抗高血糖處方藥十分必要。

  一、抗高血糖藥物的種類

  (一)磺酰脲類促胰島素分泌劑:

  此類藥物種類很多,常用的有:

  1.甲苯磺丁脲,即D860。 30min在血中出現,3~5h達峰值,t1/2為4~6 h,每片0.5g,最大劑量不要超過每日3.0g,更大劑量不能再增加效果。

  2.格列苯脲,即優降糖。價格低廉,降糖作用強,持續時間長,但易誘發低血糖,峰值在3~4h,t1/2為5~7 h,作用可持續12h以上。此藥開始劑量宜小,以2.5 mg/d起用,老年人慎用。目前國內較廣泛應用的中西混合藥消渴丸中,每10粒約含格列苯脲2.5mg。

  3.甲磺吡脲,又名格列齊特,法國產的商品名達美康,並已有達美康緩釋片。格列奇特t1/2為10~12 h,作用可持續24 h,起始劑量為40~80 mg,餐前用,緩釋片一天一次。

  4.吡磺環己脲,又名格列吡嗪,美國產商品名美吡達及控釋片瑞易寧。速釋片 t1/2為2.5~4 h,1~3h達最大藥效濃度,餐前用,5mg/片,控釋片一天一次。

  5.格列喹酮,商品名為糖腎平、糖適平。t1/2為1.5 h,8 h血漿藥濃度已很低,降糖作用溫和,95%代謝產物經膽道排出,對腎功能影響較少,30~60 mg每餐前服用。

  6.格列美脲,商品名亞莫利,2~3 h達峰值,t1/2為5.2~7.2 h,60%經尿中排洩,40%經膽汁排洩,起始劑量1~2 mg/d,每日一次。

  近年來研究較多的是磺酰脲類受體與缺血預適應的關系。磺酰脲類受體(SUR)根據其結構及分布可分為SUR1、SUR2A和SUR2B三種亞型。SUR1 主要表達於胰島β細胞,SUR2A主要分布於心肌和骨骼肌,SUR2B則主要表達於血管平滑肌和大腦。在基礎狀態下,β細胞膜上的SUR1/KIR6.2 (一種K+通道內向整流蛋白)處於開放狀態,血糖、磺脲藥物可使該通道關閉,從而引起胰島素分泌。而心肌細胞膜上的SUR2A/KIR6.2和血管平滑肌和大腦的SUR2B/KIR6.2在基礎狀態時則處於關閉狀態,僅在缺血、缺氧時開放,從而減輕心肌耗氧,這種在缺血狀態中KATP通道自動開放的機制稱為“缺血預適應”。缺血預適應可保護心肌並舒張血管,關鍵是KATP通道的開放。不同的磺脲類藥物對不同亞型的SUR的選擇有差異。近年來不同的研究表明甲磺丁脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲等藥物對SUR1選擇性較強,而對SUR2A及SUR2B作用較弱,而格列苯脲對SUR1及SUR2A都有作用,可能會影響缺血預適應,對心血管不利,在臨床上引起注意。

  (二)雙胍類

  臨床應用的雙胍類有苯乙雙胍和二甲雙胍兩類,苯乙雙胍曾引起乳酸性酸中毒,現很少應用。鹽酸二甲雙胍的商品名有格華止、甲福明、美迪康和迪化糖錠等。

  二甲雙胍應屬於抗高血糖而非降糖藥,因當血糖正常時,單獨使用二甲雙胍不會使血糖下降。口服t1/2為4.0~8.7 h,腎功能損害者t1/2延長。

  二甲雙胍抗高血糖的機制尚未完全闡明,主要是提高胰島素的敏感性,可能介導的途徑為改善胰島素抵抗,增加葡萄糖利用,降低肝葡萄糖輸出,增加胰島素受體的數量和親和力,減少腸道對葡萄糖的吸收等。二甲雙胍可使體重減輕,也可減少2型糖尿病及並發心血管病變的其他危險因素。

  二甲雙胍可作為單藥用於肥胖、超重、高胰島素血症的2型糖尿病患者,更多的是與其他降糖藥聯合應用。

  (三)α-糖苷酶抑制劑

  此類藥物可延緩腸道對碳水化合物的吸收,現在國內應用的有阿卡波糖(拜唐蘋)和伏格列波糖(倍欣)。兩者作用基本相似,但作用部位有所不同:阿卡波糖既抑制α澱粉酶,對麥芽糖酶、異麥芽糖酶、轉移酶和蔗糖酶也有作用,而伏格列波糖主要抑制後四種酶,其抑制二糖苷酶的作用較強。

  在飲食控制的基礎上,阿卡波糖降低餐後血糖,使餐後血糖平穩,單獨應用不引起低血糖。該類藥物降糖作用比較緩和,對飲食中含碳水化合物比例較高的我國患者效果似較西方人為明顯。

  此類藥更多的是與其他降糖藥聯合應用,如與磺酰脲類、二甲雙胍及胰島素合用,使血糖得到較好的控制。其主要的不良反應是胃腸道脹氣,尤其在大劑量應用時,故應從小劑量用起。

  近年來研究發現阿卡波糖有保護糖耐量減低(IGT)患者免於發生糖尿病及推遲心血管並發症發生的作用,其機制尚不清楚。
 

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