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胰島素和口服降糖藥的聯合用藥

  臨床實踐證明:兩者聯合應用,彼此可以取長補短、作用互補,減少各自的副作用,較單用口服降糖藥或單用胰島素有諸多優越之處。

  近年來,隨著對糖尿病發病機制和口服降糖藥物作用機制的深入研究,口服降糖藥和胰島素的早期聯合應用越來越受到重視。臨床實踐證明:兩者聯合應用,彼此可以取長補短、作用互補,減少各自的副作用,較單用口服降糖藥或單用胰島素有諸多優越之處。

  口服降糖藥與胰島素聯用的優點

  1.口服降糖藥與胰島素早期聯用,可使患者自身胰島B細胞得到一定程度的休息,有助於保護和修復胰島功能,延緩胰島B細胞功能的衰竭。

胰島素和口服降糖藥的聯合用藥

  2.胰島素與口服降糖藥(如雙胍類)聯用,除了能節省胰島素的用量,避免外源性高胰島素血症以外,還可以避免體重增加,從而減輕胰島素抵抗。

  3.口服降糖藥與胰島素聯用,有助於對血糖(尤其是空腹血糖)的有效控制,進而增強白天口服降糖藥的療效,全天候改善糖代謝。

  4.胰島素與口服降糖藥配合使用,可以減少血糖波動,降低低血糖的發生率。

  5.口服降糖藥與胰島素聯用,可使口服降糖藥的用量減少,避免因藥物用量過大所致的肝腎毒副作用。

  6.口服降糖藥與胰島素早期聯用,有助於避免或延緩口服降糖藥繼發失效。

  口服降糖藥與胰島素聯用的方式

  1.磺脲類藥物和胰島素聯用

  作用機制:磺脲類藥可刺激內源性胰島素的分泌,外源性胰島素可彌補患者自身胰島素分泌之不足,消除高血糖毒性作用,恢復胰島B細胞的功能,增加對磺脲類藥物的反應。兩者聯用,可以使胰島素用量減少約30%,同時改善血糖控制。

  應用指征:磺脲類藥物繼發性失效,胰島B細胞尚存部分分泌功能的2型糖尿病患者;體型消瘦的2型糖尿病患者。

  治療方案:白天口服磺脲類藥,睡前注射1次中效胰島素,起始劑量為0.15單位/千克體重,根據需要,每3~5天上調2單位,直至空腹血糖達到滿意控制水平。該方案可控制夜間及空腹基礎血糖水平,且使白天磺脲類藥物的降糖作用得到加強。

  注意事項:睡前注射中效胰島素後,需要加餐,以防夜間出現低血糖;如果每日中效胰島素用量>24單位仍療效不佳,應及時改用胰島素強化治療;聯合治療3周後如療效不佳,可加用雙胍類藥,如仍無效,應改用胰島素強化治療。此方案的缺點是易使患者體重增加,故應嚴格控制飲食,增加活動量,避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。

  2.雙胍類藥物和胰島素聯用

  作用機制:雙胍類藥物可減輕胰島素抵抗。二甲雙胍與胰島素聯用有利於血糖的平穩控制,可使胰島素用量減少約25%,並可避免因使用胰島素引發的體重增加。另外,二甲雙胍可顯著減少糖尿病患者心血管事件的發生率。

  應用指征:發生磺脲類藥物繼發性失效的2型糖尿病患者;存在明顯胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者;1型糖尿病,胰島素用量較大,但血糖波動明顯,病情不穩定者。

  治療方案:二甲雙胍初用劑量為每次0.25—0.5克,2-3次/日,餐中或餐後服;加用睡前胰島素(NPH),從6~10單位開始,逐漸增加劑量,監測空腹及餐後血糖,然後根據血糖逐漸調整劑量,直至達到滿意的降糖效果,此時需注意及時調整胰島素用量。當然,也可以采用胰島素強化治療,二甲雙胍用法不變(後一種方案也適用於1型糖尿病)。

  注意事項:定期監測血糖,及時調整胰島素用量。1型糖尿病患者采用本方案時必須密切監測酮體。一旦酮體陽性,應立即停用雙胍類藥。肝腎功能不全、心功能較差、妊娠婦女、重度消瘦者以及70歲以上的老年糖尿病患者不宜用本方案。

  3.a—糖苷酶抑制劑和胰島素聯用

  作用機制:a—糖苷酶抑制劑可顯著降低餐後血糖,減輕餐後高胰島素血症。該藥不刺激胰島B細胞分泌胰島素,對體重影響小。本品與胰島素聯用,有利於餐後血糖的控制,可使胰島素用量減少,並可避免體重增加。1型糖尿病患者在應用胰島素的基礎上,加用本品,可減少胰島素的用量,便於控制餐後高血糖,且可避免下一餐前出現低血糖。

  應用指征:餐後血糖高、磺脲類藥物繼發性失效的肥胖2型糖尿病患者;單用阿卡波糖治療,餐後血糖控制滿意,但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者;1型糖尿病患者胰島素用量較大,餐後高血糖不易控制者。a—糖苷酶抑制劑作用於胃腸道局部,藥物很少被吸收入血,輕度肝腎功能不良者仍可使用。

  治療方案:睡前注射中效胰島素(NPH)控制空腹血糖,白天口服a—糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)控制餐後血糖的升高,拜唐蘋的初始劑量為50毫克,每日3次,進餐時與第一口飯嚼碎吞服。然後根據血糖逐漸調整劑量,常用量每次50~100毫克,每日3次。以上是2型糖尿病的治療方案。1型糖尿病治療方案可采取胰島素強化治療加拜唐蘋。

胰島素和口服降糖藥的聯合用藥

  注意事項:注意監測血糖,及時調整胰島素用量。發生低血糖時,應口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由於a—糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱,在臨床應用中應根據患者的具體情況來選擇。

  4.噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯用

  作用機制:噻唑烷二酮類可增強人體外周組織對胰島素的敏感性,顯著改善胰島素抵抗,減少外源性胰島素用量;降低血漿游離脂肪酸水平;不刺激胰島素分泌,可保護胰島B細胞功能。本品與胰島素聯用,可改善血糖控制,使胰島素用量減少10%-25%。

  應用指征:磺脲類藥物治療發生繼發性失效,有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。

  治療方案:白天口服羅格列酮,睡前注射1次中效胰島素。羅格列酮的初用劑量為4毫克,每日1次,然後根據血糖逐漸調整劑量。常用量每日4-8毫克,每日1~2次。

  注意事項:注意監測血糖,及時調整胰島素用量。1型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。胰島素增敏劑必須在有內源性胰島素的情況下方能發揮治療作用;對那些病程較長、自身胰島素嚴重不足的2型糖尿病患者,可在補充胰島素的同時加用噻唑烷二酮類藥物,兩藥合用有協同降糖作用。因胰島素增敏劑可使體重增加,胰島素也能夠增加體重,兩藥合用時一定要注意監測患者的體重,嚴格控制飲食。胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導致水鈉潴留,因此,老年人或心功能不全的糖尿病患者不宜將兩藥聯用。

  特別提醒

  1.前面介紹的主要是胰島素與一種口服降糖藥的組合,根據臨床需要,胰島素也可與多種口服降糖藥聯用。

  2.在應用聯合治療方案時,如果補充的胰島素劑量接近生理量(大約40單位/日),說明患者胰島功能已經嚴重衰竭,此時應改為胰島素替代治療(單純胰島素治療)。

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