在20世紀90年代以前,人們對糖尿病的發病原因還缺乏深入的認識。當時,世界衛生組織(WHO)主要是從治療學的角度將糖尿病分為“胰島素依賴型(Ⅰ型)”和“非胰島素依賴型(Ⅱ型)”兩種類型。Ⅰ型糖尿病患者由於胰島β細胞受損嚴重,胰島素的分泌水平非常低下,必須依靠補充外源性胰島素才能維持生命;Ⅱ型糖尿病患者由於胰島β細胞功能受損相對較輕,一般只需應用口服降糖藥即可使血糖水平得到控制。
隨著人們對糖尿病發病機理的深入研究,有關糖尿病的這種分類與命名的缺陷便逐漸暴露出來。現已證實,Ⅱ型糖尿病患者除了可有胰島素抵抗以外,也會存在不同程度的胰島素分泌缺陷。該型糖尿病患者在確診之初,其胰島β細胞的功能往往已降至正常的50%。此後,隨著病情的進展,該病患者胰島β細胞的功能會進一步下降。因此,病情發展到一定階段的Ⅱ型糖尿病患者也必須使用胰島素進行治療。為此,世界衛生組織在1997年制定的糖尿病分類命名中取消了“胰島素依賴型糖尿病”和“非胰島素依賴型糖尿病”的提法,而是根據發病機制的不同,將糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿病兩種類型。1型糖尿病是由於患者自身免疫反應介導的胰島β細胞受損嚴重,導致胰島素分泌極度缺乏而引起的。2型糖尿病則是由於遺傳因素與環境因素的相互作用,導致患者出現胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足而引起的。
據統計,在西方發達國家中有一半以上的2型糖尿病患者應用胰島素進行治療,而在我國的同類患者中僅有不足1/5的人應用胰島素進行治療。許多糖尿病患者擔心一旦用上了胰島素,便會產生依賴性,再也撤不下來了。這種認識顯然是不對的。為什麼這樣說呢?首先讓我們來了解一下什麼是“藥物成瘾”。所謂藥物成瘾是指軀體與藥物之間相互作用導致用藥者的精神和生理發生了異常的改變,並使其對該類藥物產生難以克制的獲取及連續使用的強烈渴望。從嚴格意義上講,胰島素並不是一種藥物,而是人體自身胰島β細胞分泌的一種生理激素。它對於調節脂肪、蛋白質和糖類這三大物質的代謝,特別是在維持正常的血糖水平方面具有重要的作用。實際上,每個人都離不開胰島素,沒有胰島素,人體就不能進行正常的新陳代謝,生命也就無法延續。在胰島素問世之前,1型糖尿病患者都難逃死亡的厄運,而正是由於胰島素在臨床上的應用,才使糖尿病成為一種可治之症。
臨床實踐證實,2型糖尿病患者應用胰島素進行治療可良好地控制血糖,並能改善和恢復胰島β細胞的功能。即便長期應用胰島素,也是自身病情的需要。這與近視者需要戴眼鏡、耳聾者需要戴助聽器是一個道理,而跟藥物成瘾完全是兩碼事。胰島素並非是用上以後就再也撤不下來。比如,應用口服降糖藥進行治療的糖尿病患者,在遇到感染、手術、創傷等應激情況時,其胰島素的需求量會驟然增加。此時該類患者必須在短期內補充胰島素,以安全地度過應激期,待其病情穩定後則可停用胰島素而重新使用口服降糖藥進行治療。又比如,血糖較高的初診的糖尿病患者在進行短期的胰島素強化治療後,其胰島β細胞的功能可得到顯著的改善。其中一部分患者可停用胰島素,只需控制飲食和堅持適當的運動就能很好地控制血糖水平。另外,為了防止口服降糖藥對胎兒及嬰幼兒產生不良的影響,處於妊娠或哺乳期的糖尿病患者均須應用胰島素進行治療,待妊娠或哺乳期過後,方可改用口服降糖藥繼續治療。所有這些都說明,胰島素的應用是根據患者病情的需要,該用則用,該停則可以停,根本不存在“成瘾”的問題。人們對於胰島素成瘾的擔心完全是多余的。
一般來說,所有的1型糖尿病患者以及伴有某些特殊情況的2型糖尿病患者,如果應用口服降糖藥治療無效,或出現了酮症酸中毒等各種急性並發症,或處於嚴重的應激狀態,或處於妊娠期,或合並肝腎功能不全及嚴重的慢性並發症等情況時,均須應用胰島素進行治療。另外,目前從保護胰島β細胞功能的角度來看,糖尿病患者需盡早地應用胰島素進行治療。有些專家甚至認為,血糖較高的初診的2型糖尿患者可以直接采用短期胰島素進行強化治療,這樣能在很大程度上恢復其胰島β細胞的功能,並使其有可能在以後僅通過非藥物療法即可維持正常的血糖水平。
糖尿病患者良好地控制血糖無論對於微血管病變還是大血管病變的防治都是非常重要的。新近的一些資料表明,將糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白分別控制在7.8毫摩爾/升和7%以下即可顯著地降低其發生微血管病變的幾率,而只有將其空腹血糖和糖化血紅蛋白分別控制在6.0毫摩爾/升和5%以下才能顯著地減少其發生大血管病變的幾率。對大多數糖尿病患者來說,僅憑應用口服降糖藥進行治療是很難達到這一目標的,況且像磺脲類等促胰島素分泌劑還會隨著患者應用時間的延長而療效遞減(繼發性失效)。而胰島素的降糖作用強大且持久,它是確保糖尿病患者血糖達標的最佳武器。
我們知道,70%以上的2型糖尿病患者最終都會因並發心血管疾病而死亡。目前認為,為糖尿病患者補充外源性胰島素可以改善其血管的內皮功能,降低其體內某些可導致心血管疾病的炎症因子(如C反應蛋白、PAI-1等)的水平,抑制其血小板的聚集和游離脂肪酸的產生。所以說,胰島素具有明顯的抗動脈粥樣硬化的功效,對糖尿病患者的心血管系統可以起到保護作用。■