糖尿病性腎病的變化及治療

　　此期是指腎小球濾過率升高腎髒增大，尿中白蛋白增加大於尿微球蛋白增加，小時尿蛋白克之間主要由脾腎不足腎氣虛損封藏失職精徽外洩引起的，蛋白尿糖尿或伴腰酸氣血虧虛肌膚筋肉失於濡養則見消瘦乏力口干口渴舌淡苔白脈。

　　此期是指腎小球濾過率升高，腎髒增大，尿中白蛋白增加(大於40μg/min)，尿β2——微球蛋白增加，24小時尿蛋白0.3-0.5克之間。

　　主要由脾腎不足，腎氣虛損，封藏失職，精徽外洩引起的蛋白尿、糖尿，或伴腰酸，氣血虧虛，肌膚筋肉失於濡養，則見消瘦，乏力，口干口渴，舌淡苔白，脈沉細。

　　此階段，治療恰當與否很重要。治療得當，可以控制腎小球基底膜增厚及系膜增生，便腎小球濾過率恢復正常，尿蛋白排洩減少。

　　(二)腎病綜合症

　　口干口渴，乏力，浮腫，尿蛋白大於3.5克/24小時尿，血漿白蛋白小於30克/升，血脂升高。用激素治療，恐升高血糖，故治療頗感棘手。

　　1.脾腎陽虛

　　上述症狀兼有胸悶納差，面白肢涼，泛惡苔膩，脈沉緩等症狀。

　　2.濕熱壅滯

　　上述症狀兼有煩熱，溲赤，便干，苔黃，脈濡等症狀。

　　(三)慢性腎功能不全

　　口干不欲飲，乏力，腰酸，浮腫，泛惡欲嘔，面色晦暗，貧血，肢涼神疲或口有尿臭味，身癢，鼻衄，便血，或心悸氣短，不能平臥，或四肢抽搐，神識不清;血尿素氮(BUN)>6.1mmol/L，血肌酐(Cr)>132μmol/L。治療較為困難。

　　1.脾腎陽虛，濕濁中阻

　　全身浮腫，怯塞肢冷，面色萎黃，惡心欲吐，煩悶納差，大便不爽，小便短少，甚則精神萎靡，嗜睡，心悸氣足，舌質淡胖，舌苔白膩，脈沉細。

　　2.陰虛風動

　　面色潮紅，頭暈頭痛，腰酸乏力，肢體微顫或抽搐，神昏诂語，循衣摸床，舌暗紅，苔薄，脈沉細無力。

　　病例：張某，女，67歲，患糖尿病二十年，確診為Ⅱ型糖尿病，一直服優降糖、達美康、降壓靈及中藥湯劑內服。近期尿糖(±—+)，尿蛋白(+)，血糖7.3mmol/L，血色素78g/L，BUN16mmol/L，Cr440μmol/L，Ca1.1mmol/L，據醫囑停藥服降糖藥，用胰島素皮下注射，每日30u。症見神疲乏力，倦怠懶言，口干不欲飲，視物不清，面色晦滯，泛惡納差，消瘦身癢，下肢輕度浮腫，怯寒肢涼，舌質淡暗，苔白，脈，沉細。診斷：糖尿病合並腎功能不全。

　　治法：溫腎解毒。活血化瘀，提高免疫力。

　　方藥：①付氏降糖膠囊一療程②補腎解毒湯加減

　　服藥二十天後化驗BUN、Cr有所下降，己無怯寒肢涼之症，一個月後只覺納差，余症消失。再服二十天，症狀幾乎消失，尿糖(-)，尿蛋白(-)，BUN8.2mmol/L，肌酐180mmol/L，並停用胰島素注射，服用胰島康膠囊每次10粒，每日2次，以善其後。

　　按：本例病程長，終將進入腎衰階段，“腎無實證”，腎脾虧虛，運化排洩均受阻，濁邪內聚而生諸症，當祛邪扶正並用。取得療效後，用藥鞏固。再者，疾病到此階段，多數很難控制，難免進入血液透析或者腎移植階段，延長垂危之生命。

　　病例：韓某，男，33歲，一年前因多飲、多尿、消瘦發現糖尿病，血糖12mmol/L，尿糖(++++)，服降糖靈2片，每日3次，血糖控制不太滿意。三個月前，因過度勞累，浮腫，尿少，化驗尿蛋白(++++)，24小時尿蛋白定量6.4克，A/G=24/20，血糖9.6mmol/L，尿糖(+++)，甘油三脂2.3mmol/L，BUN6.1mmol/L，Cr140μmol/L，B超示肝髒脂肪肝，雙腎不均質改變，血壓14/9kPa。雖服中藥湯劑，療效不顯，腫勢尤甚，下肢足背更為嚴重，按之沒指，乏力，腰酸，納差，口干不欲飲，自汗出，腹部脹大且有少量腹水，舌質淡胖，質暗苔白，脈沉緩。診斷：糖尿病伴有腎病綜合症。

　　治法：補脾滋腎，益氣溫陽化水。

　　方藥：胰島康膠囊一療程，配服補腎解毒湯加減。

　　服藥十天後尿量增加，由原來的每日1000毫升增加到2100毫升，腹脹減輕，二十天後浮腫大減，尿蛋白2.0g/24小時，血糖7.2mmol/L，尿量每日約3000毫升，不改方，服藥二個月血糖6.2mmol/L，尿糖陰性，疾病得到完全緩解。

　　按：本例因勞累過度，損傷脾腎，氣虛行水無力，上不能承於口腔，下不能達於膀胱，潴留體內，泛溢四肢，而發浮腫，伴有腹水。當以治水行水為急，然過度利尿勢必導致陰傷，故用補腎解毒湯加減。

　　對糖尿病合並腎病綜合症，可加用潘生丁50-200mg，每日3次，口服。針對不同表現還可選用用如下藥物：

　　①浮腫：重視脾腎，健脾利濕，溫腎化氣。黨參、黃芪、白術、茯苓、免絲子、黃精、仙茅、生熟地、二至丸等。

　　②抗凝和活血化瘀：當歸、丹參、川芎、益母草、丹皮、赤白芍、水蛭等。

　　③降尿蛋白：補益脾腎為常用治法。生熟地、龍牡、芡實、金櫻子、山萸肉、枸杞子等。

　　④降血脂：健脾益氣、疏洩通利為常用治法。丹參、茯苓、枳實、山楂、川芎等。

　　⑤提高機體免疫力，防止感染：如各種蜂王漿(加糖少者)、黃芪、白術、防風、菊花、桑葉等。