按“馬車理論”選降糖藥

　　噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑)：羅格列酮類、吡格列酮類。

　　此類藥不是直接降糖，而是增加組織細胞對胰島素的敏感性，使體內有限的胰島素能發揮作用。該類藥對動脈硬化形成的多種因素有抑制作用，從而降低了患心腦血管病的危險度。

　　比喻：胰島素抵抗好比“車軸生銹摩擦力大了”。噻唑烷二酮類藥物好比“潤滑油”，胰島素好比“馬”。潤滑油上到車軸裡摩擦力再小，沒有馬拉車，車也不能走。

　　合理應用

　　所有2型糖尿病必用藥物，也是肥胖、高血壓、冠心病病人的首選藥物。有水鈉潴留作用，可服用小量利尿劑減少水腫，但心功能不全者慎用。有嚴重肝、腎功能損害，嚴重心功能不全者禁用。

　　雙胍類藥：二甲雙胍、苯乙雙胍。

　　降低細胞內儲存的糖輸出到血管內，抑制肝髒將脂肪和蛋白質轉化成葡萄糖，增加非胰島素依賴組織(如腦、血細胞、腎髓質、腸道、皮膚)對葡萄糖的利用，主要降低基礎血糖。

　　比喻：雙胍類藥好比“倉庫保管員”，血糖低時，將倉庫大門打開一個小縫，使細胞內存儲的糖釋放到血裡少一點，使基礎血糖升高的幅度小，使有限的基礎胰島素能發揮降低基礎血糖作用，真正起降糖作用的還是胰島素，雙胍類藥只是“幫幫胰島素的忙而已”。

　　合理應用

　　2型糖尿病的基礎血糖高或基礎血糖和餐後血糖都高者首選。當基礎血糖下降後，餐後血糖也隨之下降。對於1型糖尿病，主要是與胰島素聯合應用，協助胰島素(主要是中、長效胰島素或超長效胰島素類似物)降低基礎血糖。

　　有肝、腎損害者禁用。此藥從腎髒排洩，腎髒排洩障礙時藥物在體內蓄積。

　　α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

　　抑制碳水化合物的消化酶(即α-葡萄糖苷酶)，減緩碳水化合物(如糧食、蔬菜、水果)在腸道消化成葡萄糖的速度，延長吸收時間，降低餐後血糖(見圖7.1所示)。該藥不被吸收，只在腸道發揮作用。

　　比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比超載，糖尿病病人胰島素少，好比車拉不動，α-葡萄糖苷酶抑制劑比作禁止超載，每輛車上裝點兒(餐後血糖高峰降低)，多裝幾輛車(延長消化吸收的時間)，車就拉得動了，但是，沒有車(胰島素)仍然拉不走(不能下降)。

　　合理應用

　　2型糖尿病基礎血糖正常，只有餐後血糖高者首選，用二甲雙胍或中、長效胰島素，超長效胰島素類似物後基礎血糖已達標，餐後血糖尚未達標者可與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯合應用。1型糖尿病病人α-葡萄糖苷酶抑制劑要與胰島素聯合應用，不能單獨使用。

　　該藥不被腸道吸收，從大便排出，對肝、腎無損害，有肝、腎疾病的病人可慎用，但有嚴重肝、腎損害的2型糖尿病患者最好也不用。

　　促胰島素分泌劑：格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮、格列苯脲、瑞格列奈。

　　該類藥有磺脲類和格列奈類兩大類藥，兩類藥的區別是：由於作用在胰島β細胞上的位點不同，胰島素分泌高峰和持續的時間不同(圖略)。

　　磺脲類藥起效慢，使刺激出的胰島素達峰需1.5小時，使胰島素分泌達峰時間與餐後血糖達峰時間同步，才能有效地降低餐後1小時的血糖，故一般提前在餐前半小時服，而且該藥作用時間長，對基礎血糖也有降低作用，但該藥主要針對降低餐後血糖。如果下餐未按時進餐易出現低血糖。

　　格列奈類藥起效快，服藥後立即可以進餐，在餐後1小時血糖高峰時刺激分泌的胰島素也同時達到高峰，能有效地控制餐後高血糖。該藥的作用時間短，當餐後兩小時血糖下降後該藥的作用已基本消失，胰島素分泌的量也相應減少，這就避免了下餐前低血糖。由此看來格列奈類藥刺激胰島素的分泌曲線非常類似正常人餐後胰島素分泌曲線，這一特點是磺脲類藥不能比擬的。應當注意的是，格列奈類藥不能降低基礎血糖，必須在基礎血糖正常時才能使用。

　　比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島β細胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會跑得快一點兒，拉車的仍然是馬(胰島素)，不是馬鞭子。

　　合理應用

　　有一定的胰島素分泌功能的2型糖尿病，在用非促胰島素分泌劑(前三類藥)的基礎上，餐後血糖尚未控制的病人與促胰島素分泌劑聯合應用，用中、長效胰島素或超長效胰島素類似物基礎血糖基本達標後，餐後血糖尚未達標者與該藥聯合應用。

　　雖然磺脲類藥的作用是長效的，可以協助基礎胰島素有一定降低基礎血糖的作用，但該藥仍然是針對降低餐後血糖的。

　　有的一天只服1次的長效磺脲類藥(如格列苯脲)或磺脲類藥的緩釋劑(如緩釋達美康)，目前的理論有隨著餐後血糖升高才有使胰島β細胞分泌胰島素的說法。但是，吃了藥不吃飯仍然有低血糖的危險，一般的做法還是不吃飯不吃此類降糖藥。

　　有肝、腎損害者禁用。2型糖尿病分泌胰島素功能很差的病人(即該藥已用到每天3片血糖仍未達標的病人)禁用，應當換用胰島素治療。就像馬累了，打3鞭子也跑不快就別再打了，應當換匹馬拉車一樣。

　　北京朝陽醫院內分泌科主任李經