2型糖尿病口服降糖藥的選擇

　　【受訪專家】解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授

　　正確選擇降糖藥物，將原則性與個體化相結合，使血糖長期達標以改善患者預後，是臨床醫生的首要任務。

　　近年來，我國糖尿病患病率顯著升高，患者人數達9000多萬。究其原因，從遺傳因素上看，國人為糖尿病易感人群，加上膳食結構和生活方式的改變所導致的總熱量過剩，體力活動減少，且老齡化進展速度快，目前我國已經成為糖尿病第一大國，糖尿病的防治工作任重道遠。解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授指出，盡管目前我國市場上的降糖藥物品種與國外基本一致，但如何正確選擇、揚長避短，將原則性與個體化相結合，使患者充分受益，成為臨床醫生的首要任務。

　　“我們使用糖尿病藥物治療的目的有5個：①減低胰島素抵抗，改善β細胞分泌；②增加β細胞的數量，增強β細胞的功能；③持久降低血糖；④降低心血管事件危險性；⑤保證治療的安全性，並減少花費。但是，目前所使用的藥物都不能滿足全部目的。”陸菊明說。

　　據了解，針對2型糖尿病患者的治療，現有多種降糖藥物均可在一定程度上降低HbA1C，但目前尚無充分的證據顯示除降低HbA1C外，一種藥物在減少微血管並發症方面有強於其他藥物的療效。現已應用於臨床的降糖藥物有以下幾種，各有其優點和不足：

　　雙胍類

　　二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，因其作用強、不引起低血糖、不增加體重等優點，使其成為治療2型糖尿病的主要藥物。

　　試驗證據：在英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，肥胖亞組使用二甲雙胍後糖尿病大血管病變有所改善。另外，眾多荟萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性，已被全球普遍接受為2型糖尿病的一線用藥。

　　磺脲類

　　磺脲類藥物是目前品種最多的一類口服降糖藥，其降糖作用強，但不足在於有引起低血糖和體重增加等副作用。其中，具有大型循證醫學證據的品種有格列本脲、氯磺丙脲和格列齊特。但由於格列本脲和氯磺丙脲引起的低血糖多見，目前兩者的使用開始減少。

　　試驗證據：UKPDS研究發現，強化降糖治療組使用格列本脲或氯磺丙脲後，HbA1C水平低於對照組，其微血管並發症也明顯降低，後續觀察顯示有其後遺作用。ANVANCE研究中發現，強化降糖組以格列齊特緩釋片作為基礎用藥，結果顯示該組的糖尿病腎病的發生和惡化現象明顯低於對照組。

　　非磺脲類胰島素促泌劑

　　現有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈3個品種，雖然其降糖作用弱於磺脲類，但起效快，低血糖發生率低，不過有體重增加的副作用。

　　試驗證據：至今尚無大型循證醫學證據表明非磺脲類胰島素促泌劑對糖尿病大血管或微血管病變有何作用。NAVIGATOR研究中使用那格列奈，評估其能否預防IGT發展為糖尿病以及能否降低IGT大血管病變的風險，但結果是陰性的。

　　糖苷酶抑制劑

　　包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐後血糖，雖然其降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應。

　　試驗證據：目前尚無觀察糖苷酶抑制劑對2型糖尿病大、小血管病變的作用的大型循證醫學研究。STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預防IGT發展為糖尿病。目前正在進行的ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation）試驗，就是評價伴冠心病的IGT患者使用阿卡波糖能否預防冠心病再發。

　　噻唑烷二酮類

　　有羅格列酮和吡格列酮兩種。它們能增加胰島素敏感性、改善胰島素抵抗，降糖作用較強，在持久控制血糖方面具有優勢。

　　試驗證據：ADOPT研究顯示羅格列酮在長期控制血糖方面優於二甲雙胍和格列本脲。Proactive研究顯示，在大血管病變高危糖尿病人群中使用吡格列酮，對預防大血管病變可能有作用。DREAM和ACTNOW研究顯示，噻唑烷二酮類預防IGT發展為糖尿病的效果優於其他藥物。該類藥物不良反應有體重增加、水腫、增加心衰風險、增加骨折風險等。羅格列酮和吡格列酮對心血管系統影響的臨床試驗（TIDE）正在進行中。

　　GLP-1類似物與DDP-4抑制劑

　　該類藥為新型降糖藥，已在我國上市。這類藥有多方面的降糖作用機制，降糖作用中等，而且GLP-1類似物有降低體重作用，一般不引起低血糖。

　　試驗證據：關於該類藥物尚無大型循證醫學研究結果。由於上市時間較短，其長期不良反應有待觀察。

　　臨床上，選用降糖藥物的考慮因素包括：考慮藥物降低HbA1C的強度及時間以分層選擇、單藥或聯合治療的效果、主要降低空腹還是餐後血糖、改善胰島功能和胰島素抵抗、避免體重增加和低血糖、病程長短和糖尿病並發症情況，以及費用（個人和社會的費用，如藥物相關費用、血糖檢測費、低血糖事件、藥物相關不良反應以及治療糖尿病並發症等費用）等。“綜合以上各種因素，實施早期降糖，個體化合理選用藥物，使血糖長期達標以改善患者預後，使藥物作用達到最大化，副作用最小化，是我們的責任。”陸菊明總結道。