２型糖尿病的分期分級藥物治療

　　眾所周知，糖尿病是一種進行性發展的慢性、終身性疾病。臨床上，根據患者的糖耐量狀況、胰島功能衰竭程度以及是否有並發症，將糖尿病劃分為幾個階段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。

　　大量醫學研究證實，２型糖尿病的發生是外周胰島素抵抗和β細胞功能缺陷共同作用的結果。在２型糖尿病前期，主要病因是胰島素抵抗（即機體對胰島素不敏感），機體為了克服胰島素抵抗使血糖維持平衡，迫使胰島β細胞代償性過度分泌，因而此期的患者血中胰島素水平並不低甚至還略高；以後隨著病情的發展，β細胞功能由盛而衰直至失代償，從而導致糖尿病的發生；到了糖尿病晚期階段，患者胰島功能趨於衰竭，並陸續出現各種急慢性並發症。由此不難看出，在糖尿病的整個發展過程中，自始至終都存在胰島素抵抗，而β細胞功能則經歷了一個由盛而衰的變化過程，換言之，在糖尿病的不同階段，其致病的主要矛盾各不相同，這就為糖尿病分期分級治療方案提供了理論依據。

　　糖尿病前期

　　也叫糖耐量低減期，此階段是正常人向糖尿病患者過渡的中間期，所涉及的人群包括年齡在４５歲以上，有糖尿病家族史者、巨大兒分娩史者、糖耐量低減者以及有肥胖、高血壓、高血脂等代謝紊亂者。這一階段的患者是糖尿病的高危人群，日後有很高的糖尿病發生率以及高度的心血管病危險性，因此，應給予高度重視，及早干預。本階段的治療，主要以改善生活方式為主，包括飲食控制及運動療法，也可酌情選用藥物，其目的是防止和延緩糖尿病的發生，同時有效地防治糖尿病的心血管並發症。

　　糖尿病期

　　胰島功能失代償之後就進入了糖尿病期。此階段應在飲食控制、運動治療的前提下，給予降糖藥物治療，具體治療方案如下：

　　１級治療方案首先針對胰島素抵抗這一關鍵環節，選用一種能夠改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類（二甲雙胍等）及胰島素增敏劑（文迪雅、艾汀等）。本方案適用於胰島素水平正常或偏高的早期患者，如無效可進入２級治療方案。

　　２級治療方案聯合應用胰島素增敏劑（文迪雅、艾汀等）和餐後血糖調節劑（拜糖平、倍欣等），無效後可選擇３級治療方案。

　　３級治療方案用胰島素增敏劑及餐後血糖調節劑，再配以促胰島素分泌劑（包括磺脲類或非磺脲類），適用於胰島功能降低至正常人１／２的患者。無效後可進入４級治療方案。

　　４級治療方案胰島素補充療法，即口服降糖藥與胰島素聯合治療，最常采用的方案是白天服用降糖藥物，晚上睡前注射一次中效胰島素。該方案適用於胰島功能降低至正常人１／３的患者。

　　５級治療方案停用一切促胰島素分泌劑，采用胰島素替代治療，適用於胰島功能完全衰竭的糖尿病患者，可采取一日數次（２～４次）皮下注射或胰島素泵強化治療。

　　特別提醒：出於保護胰島功能及減少藥物副作用的考慮，當一種藥物用至最大治療量的一半仍不能使血糖得到良好控制時，建議及早采用兩種（或兩種以上）藥物聯合，而不主張將一種藥物加至最大量。以磺脲類藥物美吡哒為例，其最大治療量是３０毫克／日（兩片，３次／日），臨床上一般是用５毫克（一片），３次／日，倘若效果不佳，則采取聯合用藥。

　　對於上述方案也存在不同看法。近年來國內外的研究發現，在糖尿病早期，胰島β細胞功能損害是可以逆轉的，通過早期對患者實施短期（２周左右）胰島素強化治療，消除糖毒性作用，可以顯著改善甚至逆轉胰島功能，大多數受試患者甚至可以不用任何藥物，僅靠飲食控制，即可使血糖維持正常達數年之久，因此，國內外有些學者建議，對於診斷伊始血糖較高的糖尿病患者，可以跳過口服降糖藥，一上來就采取胰島素強化治療，以便更加有利於胰島功能的修復。

　　糖尿病晚期

　　此階段的患者不僅胰島功能甚差，且往往有各種嚴重的慢性並發症，除了嚴格控制血糖以外，還要積極控制各種心血管病危險因素，如降壓、調脂、降粘、擴血管、改善微循環等等；另外，還要針對各種糖尿病並發症采取相應的治療措施，如激光光凝治療糖尿病視網膜病變、介入治療下肢血管病變等。

　　個體化治療是糖尿病治療必須遵從的一個重要原則，分期分級治療方案只是針對不同階段２型糖尿病患者治療的一個大體原則，具體到每一位患者，其病程長短、體形胖瘦、肝腎功能、並發症的情況以及血糖譜特點均不相同，因此，在應用上述方案時，要通盤考慮上述各種因素，在醫生的指導下，科學合理地選擇藥物及調整劑量。

　　基於糖尿病病理機制所提出的分期分級療法，有很強的科學性和針對性，與傳統治療方法相比，更加注重改善胰島素抵抗及胰島功能的保護，提倡早期使用胰島素增敏劑，不主張過度使用刺激胰島素分泌的藥物。大量臨床實踐證明，分期分級療法不失為一種科學、規范、安全、有效的糖尿病治療方案。我們相信，隨著科學的進步，糖尿病的治療方案將更加合理、日臻完善。