治療糖尿病 用藥要懂得量身定制

 　　抗高血糖藥不易引發低血糖

  　　目前，市場上治療糖尿病的藥物雖五花八門，但按治療途徑可簡單地分為口服和注射兩大類。口服藥按作用機制又可細分為七大類：雙胍類（主要是二甲雙胍）、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物、格列奈類藥物、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑。注射降糖藥主要是胰島素和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。 　　根據降糖特點和是否誘發低血糖，又可簡單地將治療糖尿病藥物分為兩大類：降血糖藥物和抗高血糖藥物。降血糖藥物包括胰島素促泌劑（磺脲類藥物和格列奈類藥物）和胰島素，其在降血糖的同時也可導致低血糖。抗高血糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑，它們可將高血糖降下來，而單獨使用這類藥一般不會導致低血糖。   　　量身定制的藥才適合自己   　　糖尿病發病機制復雜，患者的表現也是千差萬別，有的表現為胰島素抵抗為主，有的則表現為胰島β細胞功能下降或衰退傾向。醫生要先確定每位患者的具體情況和發病特點，進而量身定制准確的治療方案。既要考慮患者年齡、患病時間長短、體重、體力活動情況、胰島功能、肝腎功能，還要看有無合並症和並發症、職業和經濟條件等個人情況。   　　患者千萬不可照搬別人的藥物治療方案。常有患者問醫生，哪種是最好的控制血糖藥物。其實對患者來說，最適合的藥物即是對個人效果最佳的藥物。 　　二甲雙胍——2型糖尿病的首選   　　二甲雙胍通過減少肝髒葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，還可對心血管有保護作用。二甲雙胍可適當減輕體重，特別適合肥胖和超重的糖尿病患者。但對於肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，應禁用二甲雙胍。影像學檢查使用碘化造影劑時，也應暫時停用二甲雙胍。   　　不少患者對二甲雙胍有誤解，認為它傷肝傷腎。其實二甲雙胍在臨床上應用幾十年了，是久經考驗的藥物，它本身對肝腎功能無影響。2015年美國糖尿病學會還特別推薦二甲雙胍可用於輕中度腎功能不全的糖尿病患者。此外，二甲雙胍對老年人也是安全的。   　　現有國內外糖尿病治療指南中，均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選藥物。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用第二種藥物如α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑、DPP-4抑制劑或噻唑烷二酮類。   　　經兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療或采用3種口服藥聯合治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。   　　胰島素並非只有晚期患者用   　　不少患者通常認為只有到糖尿病的晚期才使用胰島素治療，胰島素是治療糖尿病的最後一張王牌。其實，對於血糖較高的初發2型糖尿病患者，單純依靠口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制並改善高血糖症狀。臨床研究顯示，在血糖水平較高的初發2型糖尿病患者中，采用短期胰島素強化治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和β細胞功能下降。有些新診斷的2型糖尿病患者經短期胰島素治療後，不僅可徹底停掉胰島素，而且可以不服用或僅用少量藥物使血糖保持正常或接近正常。 　　對於兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，糖化血紅蛋白＞7%，可每晚加用一針中效或長效胰島素強化治療。目的是通過降低空腹血糖，令餐後血糖“水落船低”。空腹血糖控制理想但糖化血紅蛋白不達標者，應考慮調整胰島素治療方案，采用每日兩次預混胰島素治療，同時停用胰島素促泌劑。如果患者病情較重，血糖居高不下，則需要於三餐前注射餐時胰島素，就寢前注射中長效胰島素。同時可以配合使用口服降糖藥。   　　老年患者降糖標准要放寬   　　在糖尿病降糖治療中，要對老年患者標准要放寬，防止出現低血糖，尤其是老年糖尿病或合並有冠心病者，低血糖比高血糖更危險，因為低血糖可誘發腦梗塞、心肌梗死。用藥期間患者需堅持定期監測空腹血糖、餐後兩小時血糖及糖化血紅蛋白。患者每年兩次進行肝腎功能監測，觀察變化，還要檢查心髒情況。患者在日常生活中注意調整降糖藥與飲食量和運動量的三點平衡。
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