服藥降糖也要“對症”下藥

　　在門診與糖尿病人的交談中，經常會有患者問我“什麼降糖藥最好”，他們往往表示：“我要吃最好、最貴的藥”。而我也會苦口婆心地對他們說：“沒有最貴、最好的降糖藥，只有最適合你病情的藥。”目前，在中國市場上最常用的降糖藥無非是以下幾種，他們各有各的降糖特點，有其長處也有不足之處，最關鍵的是如何評估病情和選擇不同作用機制的藥物以達到最好的降糖效果。

　　一、雙胍類

　　目前臨床上使用的雙胍為鹽酸二甲雙胍，它們的商品名不盡相同，如格華止、美迪康等。該藥不刺激胰島素的釋放，主要是通過抑制肝糖原的分解，促進糖的利用達到降糖效果。很多糖尿病治療指南，將這類藥列為糖尿病治療的首選藥物，尤其對於體重超重或肥胖的患者效果更好。在使用的過程中，經常有患者對這類藥有所顧忌，認為雙胍類藥物對肝腎功能有損害。其實，該藥只是通過肝腎代謝而已，長期使用是安全的。但是若腎功能已經有損害，如果血清肌酐值>133μmol/L(1.5mg/dl)就應該停用或不用該藥。如患者有缺氧性疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病等，也應該避免或謹慎使用該藥。服藥的時間可以在餐前、餐中或餐後，具體的時間視患者的胃腸道副作用而定。

　　二、磺脲類促泌劑

　　這類藥有格列本脲、格列奇特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲，均通過促進胰島素的分泌而降糖。大部分的藥物是從腎髒代謝的，所以在腎功能不好時是要慎用的，而格列喹酮只有5%從腎髒代謝。這些藥物作用的時間也不盡相同，所以要根據血糖譜來選用合適的藥，而不是根據價格。磺脲類藥物最大的副作用是低血糖，在用藥時需要有防范意識，首先是通過自我血糖監測，去發現有症狀或無症狀的低血糖。其次在平時外出活動時，要隨身帶點糖果或餅干，也要隨身帶一張急救卡，以便在低血糖發生時可以自救或求助他人。另外，磺脲類藥物會引起白細胞的減低，盡管發生率很低，但是也要提醒服用磺脲類藥物的患者，定期復查血細胞。磺脲類藥物的服藥時間為餐前30分鐘，需要注意的是，格列吡嗪的控釋片是不能掰開服用的，否則會破壞藥物的釋放系統。

　　三、非磺脲類促泌劑

　　目前這類藥是以那格列奈和瑞格列奈為代表的，也是控制餐後高血糖的代表藥物。該藥是通過促進胰島素的一相分泌而降糖，作用快速，服藥的方式為一餐一藥，餐時服用。因為能夠促進胰島素的釋放，所以也有可能出現低血糖。

　　四、α-葡萄糖苷酶抑制劑

　　以拜糖平為代表的這一類藥，是通過抑制食入的碳水化合物的分解和轉化，來達到延緩葡萄糖吸收的目的，對於60歲以上的老年人及飲食中以碳水化合物為主的糖尿病患者來說，效果更好。在單藥使用時，不會出現低血糖，對控制餐後高血糖具有優勢。在我國這類藥已使用了十年之多，有較高的安全性。服藥方式是藥物隨餐時第一口飯嚼服，不要隨水吞服。腹脹、肛門排氣增多是這個藥物的常見副反應，有的患者可隨服用時間的延長，副反應逐漸減輕。遇有腸道疾病、疝氣時，要慎用，因為腸內氣體增多，容易引起疝氣的嵌頓。當肝功能有中重度損害時以及腎小球濾過率<25ml/分鐘時，也要避免使用該藥。

　　五、噻唑烷二酮類

　　這類藥的代表藥物是糖尿病患者都很熟悉的“馬來酸羅格列酮”以及“鹽酸吡格列酮”。它不刺激胰島素的分泌，而是通過激活體內的過氧化物酶體增殖物受體，從而使胰島素的敏感性增加發揮降糖作用，降糖作用穩定而持久，對於那些胰島功能相對較好的患者來說，是一個不錯的選擇。這類藥物每日服用一次，每次1～2片。

　　第六類藥是胰高血糖素樣肽-1的類似物，簡稱GLP-1，這類藥在我國尚未上市，但預計在2009年，我國糖尿病患者在中國市場將會看到這種藥。

　　綜上所述藥物的特點，在糖尿病的藥物治療上，我想對糖尿病患者提出如下看法：

　　首先，治療糖尿病的藥很多，但是必須是符合國家藥物管理部門規范的藥品，患者的用藥安全才能得到基本的保證。同時患者也要認識到，並非最貴的藥才是最好的藥，而是根據患者不同的病情由專科醫生選擇治療方案，最適合病情的藥才是最好的藥。

　　其次，患者之間的溝通是必須的，但是要知道，患者之間病情是不一樣的，就象老百姓經常說的“千人千面”，糖尿病的治療也需要“個性化”的處理。所以A患者治療有效的方案用於B患者不一定有效，這與年齡、病程、胰島功能以及諸多的因素有關。在治療過程中，如果患者對治療有想法或看法，應該盡可能地與您的主管醫生溝通，在病情允許的情況下，得到一個最佳的治療方案。

　　第三，就糖尿病本身而言，並不是疑難雜症。從病情控制角度說，更重要的是患者的自我管理。盲目而不斷地變更就診醫院，不斷地變更治療方案，也就不斷地付出經濟的代價。筆者曾見過不少患者來醫院就診時，可以拿出目前所有種類的降糖藥，每種藥都有幾個品牌，都是不同的醫院，不同的醫生開的藥，而血糖卻很糟糕。

　　最後一點是，藥物和胰島素對於病情的控制只是糖尿病治療的一個方面，而最重要的是要建立良好的生活習慣，加強飲食的管理。控制飲食不等於節食，最近筆者看到一位患者，為了控制血糖，進食以“錢”為單位，個子1.70米，體重只有48公斤，並且還不斷地往下降，而糖化血紅蛋白仍高達8.7%，血糖並非象他所期望的“好”。類似這樣的例子在糖尿病患者群體中並不少見。仔細詢問才知道，患者是為了避免藥物的副作用盡可能少吃藥，因此才盡可能少吃飯。這樣認識和處理只能使病情陷入到一個惡性循環之中，有害而無益。