勤查眼 慎防視網膜病變

　　據統計，目前全世界糖尿病患者約有1.5億，發病率有逐年增高的趨勢。我國目前糖尿病患者多達4000~5000萬，且每年以幾百萬的數量遞增。現在糖尿病已是我國的常見病、多發病，已成為繼心腦血管病、腫瘤之後的第三大疑難頑症。   　　糖尿病患者不僅僅要關心血糖的高低，還應該重視血糖高了有可能引起各種各樣的並發症，糖尿病主要可以引起腎髒、心腦血管、足等嚴重的病變，特別是對眼睛的損害最為常見。     　　實際上很多人並不知道糖尿病眼病的問題，造成這種結果有幾方面的原因，一是由於糖尿病眼病發病有一個過程，是糖尿病慢性並發症，早期並沒有任何表現，病程長，發展緩慢，容易被忽略;再則，糖尿病患者以老年人居多，眼睛有一些輕微改變往往會以為是視力下降，是一種正常的衰退，不會把這種情況和糖尿病聯系到一起;還有我國國民健康知識水平偏低，很多人缺乏相關知識，往往意識不到其相關性與嚴重性。   　　由於眼部並發症和糖尿病本身有一些相似，待發現常常已是危害較大、治療困難之時。所以，加大宣教力度，普及相關知識，提醒糖尿病患者注意，是十分必要的。   　　糖尿病性白內障   　　糖尿病眼病主要見於糖尿病性白內障和糖尿病性視網膜病變。隨著糖尿病患者的增加，糖尿病性白內障發生率也逐漸增高。對於糖尿病性白內障，早期發現，早期治療很有必要，並且，定期檢查白內障發展的程度，一旦矯正視力過低或晶體混濁程度影響眼底的觀察與治療，應及時手術。   　　糖尿病患者白內障盡早手術治療的目的有三：一是去除混濁，增進視力;二是方便眼底疾病的檢查和治療;三是越早晶體硬度越軟，血糖越易控制，其他糖尿病的並發症相對較輕，手術後並發症也相對要輕。   　　糖尿病患者白內障術中、術後易發生出血感染等並發症，以往大家對此手術持謹慎態度，隨著晶狀體超聲乳化術的應用，手術技術日臻完善，該手術是可行的、安全的。但術前控制血糖是糖尿病患者術前准備的重點，血糖控制不良不僅增加手術的難度和風險，術後炎症反應也比較重，容易出現虹膜粘連並加劇糖尿病視網膜病變的進展。   　　控制的標准是空腹血糖≤8毫摩爾/升。當然因手術應激的存在和生活環境的改變，即使原本血糖水平控制平穩的患者仍可出現血糖較大波動，應密切觀察，防止出現低血糖等嚴重並發症。只要掌握好手術指征，選擇正確的手術方式，術前准備充分，手術技術娴熟，術後處理及時，對糖尿病患者白內障采用晶狀體超聲乳化並人工晶狀體植入術即可獲得滿意的效果。   　　糖尿病性視網膜病變   　　糖尿病性視網膜病變是糖尿病常見的、嚴重的眼部並發症，以視網膜微血管損害為最顯著的特征。在歐美各國四大致盲眼病中占第一位或第二位。糖尿病性視網膜病變的發生與糖尿病病程關系密切，其發生率隨糖尿病病程加長而增高。據美國統計，糖尿病病程7年者50%的病例發生眼底改變;病程為17~25年者90%的病例有眼底改變。我國報告，糖尿病病程在5年以下者眼底改變為38%~39%;病程5~10年者糖尿病視網膜病變發生率為50%~56。7%;10年以上者發生率增高至69%~90%。眼底病變隨病程加長而逐漸加重，增殖型隨病程加長而增多。   　　周邊增殖性視網膜病變者5年內、視乳頭周圍增殖性視網膜病變者2~3年內，有50%失明。可見，糖尿病性視網膜病變在中國以及歐美等國家均是致盲的主要原因之一。而且，隨著生活水平的提高，糖尿病患者壽命的延長，其發生率有逐漸增高的趨勢。因此，對糖尿病性視網膜病變的早期發現與治療也已成為各國眼科工作者防盲治盲的重要課題之一。   　　糖尿病損害視網膜主要是由於血糖增高，小血管管壁增厚，滲透性增大，使小血管更易變形和滲漏。糖尿病視網膜病變的嚴重性和視力下降的程度與血糖控制情況以及患糖尿病時間的長短有關。患病時間長短尤為重要，一般患糖尿病至少10年後才出現糖尿病性視網膜病變。因此早期發現和預防是控制糖尿病性視網膜病變發展的有效措施。   　　糖尿病視網膜病變的發生發展是一個很長的臨床過程。根據血糖水平、血糖控制情況、合並全身其它病變及個體差異等，其病情發展快慢各有不同。在視網膜病變初期，一般無眼部自覺症狀，視力無影響。   　　隨著病情的發展，由於糖尿病使眼房水折射力升高，可以引起眼屈光的改變，如近視力、遠視力的減退，提早出現老花，這種不同程度的視力障礙可以被患者所感受，也容易被患者所忽視。   　　若黃斑區受到侵犯，可有視野中心暗影、中心視力下降、視物變形等。視網膜小血管破裂，少量出血進入玻璃體，患者可自覺眼前有黑影飄動。大量出血進入玻璃體及最為嚴重和棘手的增殖性視網膜病變導致視力嚴重損害，甚至增生膜牽拉導致視網膜脫離，都有造成失明的危險。   　　從眼部變化看，微血管瘤為糖尿病視網膜病變最早出現的改變，在檢眼鏡下觀察呈現針尖大小的小紅點，早期數量較少，多分布在黃斑周圍或散在分布在視網膜後極部。以後隨著糖尿病的發展而加重，臨床上根據眼部的變化將其分為單純型和增生型，共六期：   　　1。單純型   　　Ⅰ期：有微動脈瘤或並有小出血點。Ⅱ期：有黃白色“硬性滲出”或並有出血斑。Ⅲ期：有白色“軟性滲出”或並有出血斑。   　　2。增生型   　　Ⅳ期：眼底有新生血管或並有玻璃體出血。Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增生。Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增生，並發視網膜脫離。   　　糖尿病視網膜病變後期大的新生血管增生纖維粗大，可突入後部玻璃體，產生玻璃體後脫離。如果增生纖維收縮，牽拉新生血管破裂，則可產生視網膜前出血或玻璃體出血。反復玻璃體出血可掩蓋眼底致看不清，視力嚴重減退。可見早期發現，早期治療糖尿病性視網膜病變是很重要的。   　　一般剛得糖尿病的患者檢查出眼底有病變的大約只有10%~20%，但是得病時間長了以後眼底病的發病率就會迅速增高，可以達到50%~70%，因此糖尿病患者的檢查是非常重要的。如圖正常眼底血管非常規整，分為四組血管，顏色比較深的部位叫做黃斑，黃斑區是我們看東西最敏銳的部分。另一張圖中的血管很亂，新生血管結構很不規則，非常容易出血。   　　早期發現糖尿病視網膜病變可進行眼底熒光造影，許多檢眼鏡下觀察“正常”的眼底，造影時可發現有微血管瘤和毛細血管擴張。通過造影還可估價本病發展的嚴重程度。通常糖尿病視網膜病變Ⅲ期就應該接受治療，因為這時就有了出血，因此患者一定要早就醫、早檢查，否則就會延誤病情甚至有失明的危險。   　　早期的糖尿病視網膜病變治療前提是必須先控制血糖，只有全身症狀得到控制，本病才能得到較好的控制。在血糖控制較好的前提下，臨床常采用改善微循環的藥物，降低毛細血管通透性和基膜增厚，從而減少毛細血管熒光素滲漏。抑制血管病變和血栓形成，故而使視網膜出血、滲出和微血管瘤減少。非增殖期的患者可以采用保守治療的方法即服用藥物治療，而到了增殖期一般采用眼底激光光凝治療，有的則必須進行玻璃體視網膜手術。這些都要通過細致的眼科檢查才能決定。   　　目前對於糖尿病性視網膜病變的治療，一般來說，可分以下幾個方面：   　　(1)控制血糖。糖尿病性視網膜病變的治療，原則上應當首先將血糖控制到正常或接近正常水平。目前，不少學者認為，糖尿病患者的血糖和周身病情控制良好，對延緩糖尿病性視網膜病變的發展和減輕病情是有益的。   　　(2)藥物治療。西醫對糖尿病性視網膜病變至今還缺乏針對性較好的藥物治療。多年來，雖然使用一些藥物治療糖尿病性視網膜病變，但效果不能肯定。中醫對糖尿病性視網膜病變早期治療有一定效果。   　　(3)激光治療。一般分為部分視網膜激光治療和全視網膜激光治療兩種方法。   　　(4)手術治療。手術療法主要用於治療增殖性視網膜病變的並發症。如新生血管引起的玻璃體出血，視網膜玻璃體增殖條帶引起的孔源性視網膜脫離和牽引性視網膜脫離等。   　　預防糖尿病性視網膜病變最有效的方法是控制糖尿病，維持血糖在正常水平。患者在診斷糖尿病後的5年內，每年應常規進行眼科檢查，這樣可早期發現視網膜病變並早期給予治療，使視力得以保存。   　　從上述可以看出糖尿病患者眼科檢查的重要意義，所以初次發現糖尿病後，應請眼科醫生對眼睛進行全面的檢查，包括視力、晶體、眼底等。患者要定期隨訪，如發現視力下降、晶體混濁、視網膜有病變時，應聽從醫生的診療意見，除積極治療糖尿病外，及時處理眼部病變也極為重要。此外，定期的眼科檢查，如眼底、眼底熒光造影檢查也是判斷糖尿病對全身髒器血管造成損害程度的重要依據。所以糖尿病患者要勤查眼。