糖尿病腎病病人的飲食治療

　　糖尿病腎病是糖尿病的重要並發症之一，在西方國家已是導致終末期腎衰竭的首位疾病，在終末腎衰病例中約占30%～40%，近年我國糖尿病及糖尿病腎病的發病率也有顯著上升，因此，必須重視其防治。

　　要制止糖尿病腎病進展，必須進行綜合治療，其中包括飲食治療。糖尿病腎病病人的飲食治療涉及諸多方面，針對糖尿病需控制糖入量，針對腎髒病還需控制蛋白質入量(尤其出現腎功能不全時)、脂肪入量(尤其出現腎病綜合征高脂血症時)及食鹽入量(尤其出現高血壓及水腫時)，並需保證充分熱卡，以防止發生營養不良。本文僅擬對蛋白質飲食治療作一詳細討論。

　　低蛋白飲食對糖尿病腎病有何益處?

　　低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病進展，改善糖、蛋白及脂肪代謝，減輕腎功能不全的症狀及並發症。

　　減少尿蛋白排洩及改善蛋白質代謝蛋白尿病人蛋白質入量與尿蛋白排洩量密切相關，低蛋白飲食能減少尿蛋白排洩。另外，在充分保證熱量條件下給予低蛋白飲食，機體將會適應性增加蛋白質合成，減少氨基酸氧化及蛋白質降解。機體通過這兩方面機制即能維持中性或正性氮平衡，改善蛋白質代謝。

　　延緩腎損害進展這與減少尿蛋白排洩相關。現已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加腎小球內高壓、高灌注及高濾過，促進腎小球硬化;而且，濾過的蛋白質(包括補體及生長因子等)及與蛋白結合的某些物質(包括脂質及鐵等)被腎小管重吸收入細胞後，可活化腎小管細胞釋放致病因子並進入腎間質，導致腎間質炎症及纖維化。低蛋白飲食減少了尿蛋白排洩，即能減輕上述致病反應，延緩腎損害進展。

　　減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝2型糖尿病和(或)糖尿病腎病腎功能不全病人常出現胰島素抵抗，致使空腹血胰島素濃度增高，糖耐量試驗異常。腎功能不全時出現的胰島素抵抗與體內某些蛋白質代謝廢物拮抗胰島素作用相關。低蛋白飲食減少了這些廢物的生成，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。

　　改善脂肪代謝糖尿病腎病及腎功能不全病人常出現脂肪代謝異常，血清甘油三酯和(或)高膽固醇升高，低密度、極低密度脂蛋白及脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現脂肪代謝異常也與體內代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。

　　減輕代謝性酸中毒腎功能不全病人體內大量酸性蛋白質代謝廢物堆積，從而產生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多症狀及並發症(如高血鉀症、營養不良、腎性骨病及心肌病變等)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。

　　改善鈣磷代謝及繼發性甲狀旁腺亢進腎功能不全病人腎小球濾過磷減少，使血磷增高並可刺激甲狀旁腺素分泌;腎髒生成鈣三醇減少，血鈣降低，進一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發性甲狀旁腺功能亢進。低蛋白飲食能使食物中磷含量減少(進食1g蛋白質食物常同時攝入15mg左右磷)，如果同時服用藥物復方α-酮酸(開同，ketosteril)，又會增加血鈣(詳見後文)，這都會在一定程度上減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進及改善高轉換型腎性骨營養不良症。

　　如何制定糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案?

　　Mogensen將1型糖尿病腎損害分為5期，1期為腎小球高濾過期(主要臨床表現為腎小球濾過率增高);2期為無臨床表現的腎損害期(此期休息時尿白蛋白排洩率正常，即<20μg/min或<30mg/d，但是應激時將增多超過正常值);3期為早期糖尿病腎病期[此期出現持續性微量白蛋白尿，尿白蛋白排洩率在(20～200)μg/min或(30～300)mg/d];4期為臨床糖尿病腎病期(從尿常規化驗蛋白定性陽性起即進入此期，隨後尿蛋白逐漸增多出現腎病綜合征，腎功能開始惡化);5期為腎衰竭期(出現慢性腎衰竭)。這一分期現在認為也適用於2型糖尿病。

　　那麼，糖尿病病人應從哪期腎損害開始應用低蛋白飲食呢?低蛋白飲食治療方案應如何制定?該低蛋白飲食治療確能延緩腎損害進展嗎?這些重要問題目前尚缺乏大規模循證醫學試驗證據，但畢竟已有不少臨床試驗觀察。

　　Walker等對19例1型糖尿病4期腎損害病人進行了一項自身對照臨床試驗，先讓病人進正常蛋白飲食(1.13g/kg/d)，而後改為低蛋白飲食(0.6g/kg/d)，各觀察30個月，進行自身比較。其結果顯示：低蛋白飲食時期的腎小球濾過率GFR下降速率顯著減慢，僅為正常蛋白飲食時期的1/4，並伴隨尿白蛋白排洩減少。

　　Zeller等對1型糖尿病4期腎損害病人進行了一項前瞻、對照臨床研究，給予20例試驗組病人低蛋白飲食0.6g/kg/d(實際蛋白攝入量達0.72g/kg/d)，給予15例對照組病人正常蛋白飲食1.0g/kg/d(實際蛋白攝入量達1.08g/kg/d)平均觀察35個月。其結果顯示：前組GFR下降速率為3.1ml/min/year後組為12.1ml/min/year兩組差異顯著(P<0.02)。

　　近年，Hansen等對1型糖尿病4期腎損害病人進行了一項前瞻隨機有對照臨床試驗，給予41例試驗組病人低蛋白飲食0.6g/kg/d(實際蛋白攝入量達0.89g/kg/d)，41例對照組病人保持原來蛋白攝入量(實際蛋白攝入量為1.02g/kg/d)觀察4年。其結果顯示：到達終點(進入終末期腎病或死亡)的病人比率：前者為10%，而後者達27%，兩者差異顯著(P=0.042);前者與後者比較，進入終點的相對危險為0.23(0.07～0.72，P=0.01)。上述三項試驗都從4期糖尿病腎損害才開始實施低蛋白飲食治療，雖然方案不盡相同，但是結果卻都一致顯示低蛋白飲食能延緩腎損害進展。

　　在對已報道的臨床試驗進行綜合分析後，2003年美國糖尿病協會(AmericanDiabetesAssociationADA)對糖尿病腎病的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療。腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d;在腎小球濾過率下降後，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d。這是目前臨床可以遵循的方案。

　　實施低蛋白飲食治療時如何防止營養不良發生?

　　在實施低蛋白飲食治療方案時，仍需注意防止營養不良的發生，尤其是糖尿病腎病病人更應注意，這是因為：①糖尿病病人體內胰島素缺乏(2型糖尿病病人還存在胰島素抵抗)，肌肉蛋白合成減弱;②臨床糖尿病腎病期病人常有大量蛋白尿(甚至進入腎衰竭期後仍如此)，蛋白丟失嚴重;③糖尿病病人常合並胃腸植物神經紊亂，食欲不佳，所以很易導致機體負氮平衡。

　　防止營養不良的關鍵是保證病人起碼的蛋白質攝入量(不能低於0.6g/kg/d)及足夠熱量[熱量需達146.3kJ/kg(35kcal/kg)]，肥胖或老年患者熱量可略少為125.4kJ/kg(30kcal/kg)。一般而言，在此總熱量中脂肪供熱約占30%，蛋白質供熱約占10%，其余熱量將由碳水化合物氧化供給，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎麼辦呢?只能在給足碳水化合物的同時注射胰島素以降低血糖。

　　防止營養不良發生還要在低蛋白飲食治療過程中密切檢測病人順從性及各種營養指標。要監測病人食物熱量及蛋白質入量來了解病人飲食順從性。熱量要靠准確記錄三日食譜來計算。蛋白質入量要靠測定病人24小時尿中尿素含量，通過計算蛋白質分解率(proteincatabolicratePCR)來判斷，PCR=(10.7+24小時尿中尿素/0.14)g/d+尿蛋白排洩量g/d，在氮平衡狀態下病人蛋白質入量與PCR相等。依據上述檢測結果，隨時指導病人飲食，提高病人飲食順從性。病人營養狀態要依靠下列指標來判斷：①人體測量，如體質指數(bodymassindexBMI)、上臂肌圍及三頭肌部位皮褶厚度等;②生化檢查，如血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及胰島素樣生長因子等;③主觀綜合營養評估(subjectiveglobalassessmentSGA)，根據病人飲食、症狀、體征及功能檢查結果進行綜合評估。一旦上述指標有不良變化，即應及時尋找原因，必要時調整治療方案。

　　為防止發生營養不良，在給糖尿病腎病腎功能不全病人實施低蛋白飲食治療時，還可添加α-酮酸(酮-亮氨酸，酮-異亮氨酸，酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸)、α-羟酸羟-蛋氨酸及氨基酸(賴氨酸，蘇氨酸，色氨酸，組氨酸及酪氨酸)的混合制劑——開同。開同除能提供腎功能不全病人常缺乏的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，保證病人營養外，與直接供給必需氨基酸相比，它還有如下優點：

　　開同成分中的α-酮酸及α-羟酸攝入體內後，在轉氨酶作用下能與氮結合生成相應氨基酸，故能減少體內尿素氮;α-酮酸及α-羟酸與氨基酸不同，它不擴張腎小球入球小動脈，因而不會增加腎小球內“三高”(高壓、高灌注及高濾過，三高會促進腎小球硬化);此外，α-酮酸及α-羟酸是以鈣鹽形式存在的，服開同的同時也就補充了鈣。1998年Barsotti等報道了他們應用低及極低蛋白飲食配合開同治療糖尿病腎病的經驗。該試驗包括了22例1型及10例2型糖尿病並發糖尿病腎病的病人，腎病處於臨床糖尿病腎病期及腎衰竭期，所有病人在進自由飲食觀察(1.8±1.6)年後，依據腎功能分成兩組：19例GFR(8.9±5.6)ml/min的重症病人為A組，給予極低蛋白飲食(0.3g/kg/d)加開同(1片/6kg/d);13例GFR(44.6±12.8)ml/min的輕症病人為B組，給予低蛋白飲食(0.6g/kg/d)加開同(1片/kg/d)，兩組病人均充分保證熱量，共治療(3.7±3.1)年。其結果顯示：①營養狀態：A組/B組病人體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白及轉鐵蛋白的檢測結果，與自由飲食期水平相同(P>0.05)，無營養不良發生;②蛋白尿：A組/B組病人的尿蛋白量為(2.5±1.8)g/d而自由飲食期為(4.2±2.6)g/d，兩組差異顯著(P<0.01);③腎功能：A組/B組病人GFR減退速率為(0.22±2.1)ml/min/month，而自由飲食期為(0.90±0.62)ml/min/month，兩組差異顯著(P<0.001)。該試驗結果證實：低和極低蛋白飲食配合開同治療，具有減少尿蛋白排洩及延緩腎損害進展的療效，同時能夠防止發生營養不良。

　　在Barsotti等進行的上述試驗中，作者對重症腎功能不全病人采用了極低蛋白飲食，現在對這一療法如何評價?經過大量臨床實踐，現在認為該治療存在如下兩個重要缺點：①極低蛋白飲食烹調困難，病人順應性差;②臨床廣泛應用時仍易發生營養不良。極低蛋白飲食若不添加開同，必然發生營養不良;但是即使添加開同，若監測不嚴營養不良仍可發生。所以，2002年美國K/DOQI推薦給慢性腎髒病重症腎功能不全(GFR<25ml/min)病人的低蛋白飲食治療方案，及2003年ADA推薦給糖尿病腎病腎功能不全病人的方案(詳見前述)都取消了極低蛋白飲食療法。