老年糖尿病患者選擇降糖藥的方法

　　年齡在60歲或60歲以上老年人發生的糖尿病，或在60歲以前就患有糖尿病而延續到60歲以後的，統稱為老年糖尿病。絕大多數老年糖尿病為2型糖尿病，1型糖尿病在老年人中僅占少數，這些老年1型糖尿病患者必須長期接受胰島素治療。

　　治療和選擇藥物有特殊性

　　老年尤其高齡糖尿病患者的基本特征與口服降糖藥的選擇：

　　1、常存在胰島素抵抗和／或與胰島B細胞功能受損並存。在選擇胰島素和／或口服降糖藥治療過程中，應根據老年糖尿病患者不同的病理生理狀態，結合患者的年齡、病程、糖尿病相關並發症存在的范圍和程度，以及重要器官功能等，合理選擇口服降糖藥。

　　2、血糖控制標准可適當放寬。盡管對老年糖尿病進行血糖控制，有助於減少和延緩並發症的發生與發展，但由於老年糖尿病患者血糖波動較大，其體內升糖激素分泌減少或分泌延緩，甚至由於合並糖尿病神經病變以及肝腎功能不全等因素，患者容易發生低血糖反應。而且由於老年糖尿病患者常因對嚴重低血糖反應遲鈍，而導致昏迷甚至危及生命。因此，老年糖尿病血糖控制標准應該適當放寬，糖化血紅蛋白以7.0％左右為宜，口服降糖藥以選擇胰腺外作用制劑為宜，盡量少用或不用長效胰島素促分泌藥物如磺脲類制劑。

　　3、老年糖尿病的治療仍然主張全面控制。如使血糖、血脂、血壓、體重等盡量接近達標，將有助於防止老年糖尿病患者出現急性並發症，減少和延緩慢性並發症的發生與發展。

　　考慮患者的實際情況

　　在制訂老年糖尿病患者長期合理的安全治療計劃時，應考慮到以下幾個問題：患者的預期壽命、存在哪些並發症或合並症、有無神經精神障礙、實施治療的能力和依從性如何等。對於無其他疾病或糖尿病並發症的65歲以下的老年人，因其預期壽命較長，應盡可能將血糖控制在接近正常的范圍，而又不發生低血糖，可參考空腹血糖達到7.Ommol/L以下，餐後血糖達到10.0mmol/L以下；出現糖尿病腎病及視網膜病變的老年患者，並發症緩解的可能性很小，血糖控制標准應保守一些，即空腹血糖<7.8mmol/L，餐後血糖11.1～13.3mmol/L；出現嚴重疾患的老年糖尿病患者，尤其是合並心腦血管疾病者，應對糖尿病並發症進行治療；對於有認知功能損害、神經精神障礙或證明不能准確實施治療計劃的患者，主張治療措施不要過分積極，在進行降糖治療的同時，必須防止低血糖。因老年人常有肝腎功能減退、攝食減少、應激能力下降、並發其他消耗性疾病，或服用與降糖藥物有協同作用的其他藥物等，容易出現藥物性低血糖，從而導致跌倒、心肌缺血、腦梗死，甚至昏迷、死亡。

　　一旦達到血糖控制的目的，應當開始長期有規律的治療，包括心理治療、飲食治療、運動治療、口服降糖藥和注射胰島素治療，同時應加強糖尿病知識宣教。其中，飲食治療是糖尿病治療的基礎，運動有助於血糖的利用，改善胰島素敏感性，改善生活質量，降低死亡率。在飲食和運動不能使血糖達到滿意控制時，應使用藥物治療。

　　考慮藥物的藥理特性

　　對老年糖尿病患者應根據其個體情況(如體重、胰島功能情況、有無嚴重並發症等)和藥物的藥理特性選藥。老年糖尿病主要是2型糖尿病，首選口服降糖藥，對於肥胖且血糖輕度升高(尤其以餐後血糖升高為主)的病人，宜選用α-葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)、二甲雙胍、噻唑烷二酮類(如文迪雅)或速效促胰島素分泌劑(如諾和龍)等。單獨一種藥物控制差的患者可選用兩類藥物聯合口服。非肥胖患者以及血糖較高患者，可選用促進胰島素分泌的藥物，如磺脲類藥物或格列奈類藥物。當糖化血紅蛋白大於9.0％時，適合選擇胰島素強化治療，盡快控制血糖。出現糖尿病合並輕中度腎功能不全或高齡患者，宜選擇不經腎髒排洩的口服降糖藥物，以免加重腎髒負擔。75歲以上的老年患者不適合應用二甲雙胍。老年患者血糖低於1.3mmol/L時，死亡率可達100％，因此應避免應用長效降糖藥物，以免出現難以糾正的低血糖。在用藥同時應注意監測血糖，根據血糖的變化及時調整藥物治療方案。合並嚴重心腦血管並發症、腎髒及神經病變的老年患者，應長期使用胰島素治療，胰島素從小劑量開始。老年人自己應用胰島素必須謹慎，操作失誤可導致血糖過高或嚴重低血糖。同時需要注意，進食差或不規律、認知功能障礙、飲酒或服用鎮靜劑、用藥種類過多、肝腎功能衰竭等因素，均可增加患者出現低血糖的幾率。

　　對於能進行自我血糖監測和已經學會自我調整治療的老年糖尿病患者，可以將血糖控制的目標制定得更嚴格一些，盡可能地將血糖控制在正常或接近正常范圍。關鍵是不要發生低血糖。我們和患者都應該牢記，老年糖尿病患者一旦發生低血糖十分危險。

　　老年糖尿病患者必須有一個平和的心態，並養成良好的起居飲食習慣，堅持規律用藥、及時監測血糖及並發症的進展情況，經常同專科醫生交流，才能擁有幸福安樂的晚年。