循證護理在糖尿病口服藥物治療中的應用

　　循證護理(evidence based nursing，EBN)是以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中，發現問題，尋找現有問題最好證據.評價和綜合分析所得證據及正確應用結果，以指導護理實踐的理論和方法。

　　隨著人口老化，糖代謝異常者增多，服用降糖藥物者和使用影響糖代謝藥物者不斷增多，定時、定量、規律、科學用藥是保證血糖良好控制的基本要求。

　　2008年1～12月，我院內分泌科將循證護理理念引入糖尿病患者的口服給藥護理中，利用網絡資源查詢最新的信息，對口服藥物進行科學安排和規范管理，取得了滿意效果.現報道如下。

　　1　臨床資料　　2008年1～12月在我院內分泌科住院並給予口服藥物治療的糖尿病病人676例，其中男412例，女264例，年齡(52.0±11.3)歲，病程(50.6±16.0)個月。文化程度：大學108例，中學320例，小學148例，文盲100例。全部患者均依據WTO制定的診斷標准確診。

　　2　循證護理　　2.1　循證方法　(I)成立循證護理小組：由護士長帶頭，對責任組長及資深護士進行有關循證護理知識的培訓.通過學習使小組成員掌握循證的有效方法。

　　(2)提出問題：小組成員及時發現問題，把對患者健康影響最大的問題作為研究題目。

　　(3)尋找循證支持：應用計算機網絡檢索及查閱相關文獻，並對資料進行分析以確定其可靠性、真實性及臨床實用性。

　　2.2　循證過程　找出傳統給藥中存在的問題：(1)護士的藥物相關知識欠缺，尤其是對新藥的知識掌握不夠，對口服藥物治療不夠重視。(2)服藥時間安排不科學，未按藥物的時間治療學安排給藥。

　　(3)擺藥、給藥方法及流程欠規范。如擺藥：先由一人統一擺好藥物後，再由第二人核對，多種藥物混在一起，造成難以正確識別，為差錯的發生留下了隱患：宜餐前、餐時、餐後分別服用的藥物擺放於同一藥杯內.造成發藥時患者一次服下，未按要求分開服用;含服藥物與口服藥物擺放在同一藥杯內，造成應含服的藥物未按要求含服;擺藥時未注意藥物的有效期。

　　再如給藥方法及流程：給藥前未仔細評估患者的病情及用藥後的反應;未重視藥物之間的相互作用以及其他的相關因素對藥物療效的影響;服藥指導及健康宣教欠缺。

　　2.3實施　　2.3.1加強藥理知識培訓，強化口服給藥質量管理(1)請醫生給予有關藥理學知識、新特藥物使用的培訓，使每個護士都能掌握藥物的藥理作用、半衰期、代謝過程、配伍禁忌、與飲食的關系等內容。

　　(2)安排護士專人負責藥品管理，收集各種藥物使用說明及相關資料，利用早交班時間反復組織學習.以強化護士對藥物相關知識的掌握。

　　(3)加強新藥通用名的學習，了解藥物的結構和組成，掌握緩釋片、控釋片的特點及注意事項。(4)在口服藥物醫囑執行方面建立必要的制度，充分利用時間治療學，時間生物學、時間護理學安排個體化服藥方案，使臨床用藥更加安全、合理。

　　2.3.2根據時間治療學調整給藥時間 (1)磺脲類降糖藥主要是通過與胰島β細胞膜上磺脲類藥物受體結合，關閉ATP敏感鉀通道，細胞內鉀離子外流減少，細胞膜去極化，開放鈣通道，細胞內鈣離子增加，促進胰島素釋放。口服0.5～1h開始起作用，2～6 h作用最強。

　　因此餐前30 min口服，至作用最強時間與進食後血糖升高水平時間相一致，從而起到有效的降糖作用。目前常用的有甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(優降糖)和格列吡嗪(美吡哒)等，均應於餐前半小時服用。

　　(2)雙胍類，如二甲雙胍(甲福明)，可增加外周組織(如肌肉)對葡萄糖的攝取和利用，通過抑制糖原異生和糖原分解，可降低糖尿病時的高肝糖生成率。它不影響血清胰島素水平，對正常范圍血糖無降低作用，不引起低血糖反應，從而對服藥時間要求不強，如從使餐後血糖不宜升高角度考慮，應餐前服，但由於很多患者對這類藥物的胃腸道反應較重，可改為餐中或餐後服用為佳。目前常用的有苯乙雙胍、二甲雙胍、丁雙胍，均宜在餐中或者餐後服用。

　　(3)a-糖苷酶抑制劑作為一類新的降糖藥，通過競爭性抑制小腸刷狀緣的a-糖苷酶，減慢糖的分解、吸收，降低餐後血糖。因此，a-糖苷酶抑制劑應在餐前數分鐘或與第一口食物一起嚼服，這類藥物有阿卡波糖和伏格列波糖。

　　(4)目前常用的中成藥：消渴丸是一種中西藥制劑，含有葛根、地黃、黃芪、南五味子、有格列本脲等成分，所以要求餐前半小時服用。其他的中成藥有六味地黃丸、糖尿靈片、消渴靈片、降糖丹、養陰降糖片、降糖舒膠囊等均為1日2～3次，餐後溫開水送服。

　　2.3.3改進給藥流程及方法(1)擺藥由兩名護士同時進行，即一人擺藥，另一人在旁認真核對。擺藥時應注意藥物的有效期。

　　(2)獨餐擺藥，分杯擺藥。餐前、餐後服用的藥物分開，口服、含服的藥物分開並標識清楚，分次服用。

　　(3)發藥前，先詢問患者的病情及用藥後反應，並根據具體的情況做相應的護理查體，如檢測患者血糖。

　　(4)服藥方法：口服藥物常用溫開水100～300 ml送服，以使藥物順利進入胃內，不可干服。干服不僅藥物溶解緩慢影響療效，而且藥片停留在食管粘膜上可導致食管炎或食管潰瘍。患者服藥時要站立或者坐立，切忌躺著服藥，那樣會使藥物停留在食管不易到達胃內。

　　服膠囊時讓患者低頭，下颌骨靠近胸骨處，服片劑時讓患者仰頭，把藥片放進口腔靠近舌根處再喝水，借助重力作用，一次服藥成功，防止藥物在口腔內融化刺激味蕾，增加服藥恐懼心理。舌下含服藥要放在舌下阜靠近舌下腺處緩慢吸收，囑患者不要吞咽口水以防藥物進入胃腸內，同時避免講話，防止嗆入氣管。

　　另外，一些緩釋或控釋劑型的藥物，不能掰開使用，否則會人為地破壞結構，使藥物的作用難以預測。但也有一些緩釋或控釋藥品有刻痕，可以掰開應用，所以應加以區別。

　　(5)詳細告知注意事項：第一，用藥期間一定要禁酒，因為少量多次飲酒會促進肝內藥酶分泌，使降糖藥加速代謝而降低療效。酗酒則能抑制藥酶的活性，使胰島素與口服降糖藥的代謝受阻，引起嚴重的低血糖，甚至死亡。第二，向患者說明藥物分開服用的原因，口服藥因性能、劑型對胃腸道的刺激不同，服用方法也不同，如健胃藥在飯前服用，水楊酸制劑、含鐵或者鉀制劑、氨茶鹼等對胃腸有刺激的藥物應飯後服用。

　　2.3.4重視相關因素對藥物的影響(1)重視飲食對藥物的影響，做好飲食指導，告知患者及家屬宜進低脂、低鹽、清淡、易消化飲食，高鈉、高脂飲食，大量飲酒和吸煙會影響藥物療效。

　　服藥時也不可以用咖啡、茶、果汁、可樂、牛奶等送服，因為咖啡因可影響某些藥物的療效，茶水中的鞣酸會影響藥物的吸收，果汁、可樂中的碳酸以及牛奶中的蛋白質均會使藥物發生變化。

　　(2)注意藥物之間的相互影響：有些藥物本身就具有升高血糖的作用，如去炎松、潑尼松、地塞米松、倍他米松等，均能增加肝糖原，減少組織對糖的利用和分解，促使血糖升高。若將它們與口服降糖藥合用，便　　可產生對抗作用，使降糖藥療效降低。

　　又如速尿、雙氫氯噻嗪等，能抑制胰島素分泌，使血糖升高。再如氯丙嗪、非那根、泰爾登、奮乃靜及促甲狀腺激素等也有類似作用，故不宜與治療糖尿病的藥物合用。

　　還有雌激素、黃體酮及口服避孕藥等，對降糖藥均有降效作用。另有一些藥物，與口服降糖藥或胰島素合用，會相互干擾，影響療效，甚至產生毒性反應。如甲糖寧與異煙肼、利福平合用，後者會促使肝髒分泌較多藥酶，加速前者代謝，不利於糖尿病治療。

　　再如氯霉素能抑制肝內藥酶的活性，使口服降糖藥代謝減慢，引起低血糖。優降糖與心得安並用，前者作用變得強而快，後者既能促使胰腺分泌胰島素，又會掩蓋低血糖引起的心率加快等征象，故不宜同服。

　　另外、甲糖寧、優降糖、氯磺丙脲與抗凝血藥雙香豆素聯用，不僅能引起出血，而且易發生低血糖。優降糖、甲糖寧與阿司匹林並用，能減慢降糖藥的代謝與排洩，加之阿司匹林本身也有降糖作用，因此可引起低血糖昏迷。甲糖寧、氯磺丙脲、保泰松等同用，能抑制降糖藥的代謝，招致急性低血糖反應。此外，慶大霉素、卡那霉素等若與降糖靈合用，會產生大量乳酸，造成酸中毒，可危及生命。

　　(3)充分考慮其他因素對藥物作用的影響。60歲以上的老年患者用藥種類要少，劑量一般按成人劑量的1/4酌減。如因病情需要，服藥種類較多時，可與醫生商量進行合理安排，分批分次服用，盡量避免服三種以上藥物。在給藥護理過程中應重視患者的精神因素，而營養狀態、病理狀態、遺傳因素也都影響藥物的作用。

　　2.3.5有針對性地做好健康教育　(1)運用服藥卡，做好服藥宣教。將每位患者的服藥信息制成卡片發給患者保存，信息包括;床號、姓名、藥名、劑量、服用時間、服用方法、主要作用、不良反應、注意事項等。

　　如果服藥更改或停止，則在卡片上做相應修改。護士在指導患者服藥時，可檢查患者對藥物知識的掌握情況。服藥卡片可以持續使用，可包含出院帶藥信息。使用服藥卡片，讓患者了解服藥情況，可以提高患者的服藥依從性並及時發現藥物的不良反應。

　　(2)針對不同個體，做好健康指導，根據患者的病情輕重、性格特征、文化程度、生活習慣與興趣愛好，有針對性地做好健康指導，幫助患者建立健康的生活方式，包括平衡膳食、戒煙限酒、適當運動、保持樂觀情緒等，以增強藥物療效，促進康復。

　　3　小結　　口服藥物治療是糖尿病患者治療中常用的、簡單有效的治療手段，目前大多數口服藥物醫囑並沒有注明具體的服藥時間。如何科學合理地執行口服藥物治療，提高藥物療效，減少藥物不良反應，是擺在內分泌科護士面前的重要課題。

　　近年來，隨著時間治療學這一核心理論的提出，糖尿病的時間生物學及時間治療學已進行了大量的研究並應用於臨床。

　　我科針對目前糖尿病口服藥物治療的現狀和問題，運用循證護理這一新興護理學的方法，制定了有效的護理措施，規范了口服給藥的流程與管理，從而達到提高藥物療效和降低不良反應的目的，同時極大地提高了口服給藥的護理質量，提高了患者的服藥健康宣教率和滿意率，減少了用藥護理缺陷的發生。

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