老年糖尿病 社會需要關注

　　隨著社會經濟的發展和人民生活的改善，我國居民的人均壽命逐漸延長，但與此同時，糖尿病的患病率也在迅猛增加，其中，老年糖尿病病人約占整個糖尿病人群的40％左右。據1996年全國糖尿病調查，60歲以上的老年人群2型糖尿病的患病率達11.34％，遠遠高於同期的糖尿病平均患病率（3.2％），此外，還有11.62％的糖耐量受損（1GT）。另據上海市2001年的調查，60歲以上老年糖尿病的患病率已升至18.7％，呈明顯的逐年上升趨勢。目前，糖尿病已成為老年人除心髒病、癌症之外的第三大死亡原因，老年人患糖尿病已成為人們關注的嚴重的社會和公共健康問題。

　　老年糖尿病的臨床特點

　　1.症狀不典型，容易被漏診

　　老年糖尿病病人起病隱匿，症狀輕微，缺乏典型的“三多一少”（多飲、多尿、多食及體重減輕）症狀，很多病人無口渴、多飲症狀，僅僅表現為不明原因的乏力、消瘦，有的患者甚至沒有任何症狀，許多病人都是查體時被偶然發現的。

　　2.以糖尿病並發症為首發症狀

　　許多老人患糖尿病多年卻不知，直到出現了並發症才去醫院。有的因視力障礙就診於眼科，有的因浮腫、尿蛋白陽性就診於腎病科，有的因下肢壞疽或疖腫不愈就診於外科，有的因冠心病就診於心內科，有的因外陰瘙癢就診於婦科，有的因昏迷就診於神經科等，經過檢查才知道病根都是糖尿病。

　　3.心腦血管並發症多

　　老年人本身就是心腦血管病的高發人群，如果合並糖尿病，心腦血管病發生率將增加三倍以上。現已證實：早在糖尿病前期（即糖耐量受損階段），病人就已存在胰島素抵抗、高胰島素血症、脂代謝紊亂、高血壓等心血管疾病危險因素，糖尿病心血管並發症甚至可出現於糖尿病確診之前。有資料顯示：老年糖尿病的冠心病發生率達34.7％—66.6％，腦血管疾病發生率為20.4％—24.6％，約3／4的老年糖尿病病人最終死於心腦血管並發症。

　　4.容易發生高滲性昏迷和乳酸酸中毒

　　老年糖尿病病人在某些應激狀態下（如感染、手術、嘔吐、腹瀉、急性腦卒中等），血糖迅速升高，滲透性利尿失水較多，而老年人由於下丘腦口渴中樞不敏感，進水量不足，病人因腦組織嚴重脫水而導致高滲性昏迷，臨床上常被誤診為腦卒中而收治於神經科。鑒於此，遇到老年人出現昏迷時，不要只想到腦卒中，一定要常規檢查血糖，排除本病。老年人由於血液循環較差，組織缺血、缺氧，葡萄糖無氧酵解，乳酸生成增多，又由於肝腎功能減退，乳酸清除減少，因此，在某些誘因的作用下（如服用“雙胍類”藥物）容易導致乳酸酸中毒。病死率高達40％—60％。

　　5.低血糖易感性高、危害嚴重

　　老年糖尿病人由於自主神經受損，交感神經對低血糖的反應減弱，無症狀性低血糖較為多見，不易被及時發現，而直接導致低血糖昏迷。另外，低血糖可興奮交感神經，使心率加快，血管收縮、血壓升高，進一步加重心腦缺血，誘發急性心梗和腦血栓形成。此外，長期處於低血糖狀態，還可引起病人腦功能障礙及癡呆症。

　　老年糖尿病的血糖控制目標

　　DCTT和UKPDS的研究顯示，嚴格的血糖控制（即強化治療）可以預防和減少糖尿病的並發症，但對老年糖尿病患者未必適合。這是因為，一方面，血糖控制越嚴格，低血糖風險就越大；另一方面，考慮到糖尿病慢性並發症的出現需要一個較長的過程，因此，老年糖尿病患者的血糖控制標准可以適當放寬一些，以空腹血糖<7.0mmol／L，餐後2小時血糖<10.0mmol/L為宜；對有並發症，生活不能自理者，空腹血糖<8.0mmol/L，餐後2小時血糖<12.0mmol/L也是可以接受的。

　　老年糖尿病的治療

　　1.飲食治療：適當限制食物的總熱量，每頓7—8分飽即可，進食宜少量多餐，主食多選粗糧、雜糧，多吃蔬菜，增加纖維素，盡量吃魚蝦、蛋、奶等優質動物蛋白，少吃煎炸食品及花生、瓜子等堅果類零食。飲食宜清淡，不甜不鹹，戒煙限酒。

　　2.運動療法：老年糖尿病病人在運動前先要做一次全面體檢，了解病人心肺功能狀況，以便確定病人是否適合運動。有氧運動項目（如快步走、健身舞、慢跑、騎自行車等）比較適合於老年人；運動應在飯後一小時開始，每次活動時間不少於半小時，每周不少於五次；運動後每分鐘的心率掌握在“170-年齡”上下為宜。運動要求循序漸進，量力而行，持之以恆。

　　3.心理治療：老年人由於糖尿病所帶來的心理恐懼、健康傷害和經濟壓力使其情緒更加低落甚至自暴自棄，這種情緒波動會導致腎上腺激素分泌增加，使血糖升高、病情加重。因此，耐心細致的關懷教育，解除病人的心理負擔，對於保持病情穩定十分重要。

　　4.口服降糖藥：與非老年糖尿病病人相比，老年糖尿病病人的用藥具有一定的特殊性：①老年人往往有肝腎功能下降，因此，盡可能選擇對肝腎無毒副作用的降糖藥。糖適平、諾和龍主要是經過膽道排洩，拜唐蘋不被腸道吸收，因此，這些藥物比較適用於老年人，尤其是合並輕度腎功能不全者。另外，二甲雙胍在病人有肝腎功能不全、心衰、缺氧的情況下，容易導致乳酸酸中毒，因此，有上述情況的老年人應禁用。②不宜選用長效、強效的促胰島素分泌劑（如優降糖、消渴丸），以免導致嚴重的低血糖。盡可能選用半衰期短、排洩快的短效藥物（如諾和龍、唐力）。因其起效快，作用維持時間短，既能很好控制餐後血糖。又不易引起低血糖。③老年糖尿病患者應慎用β—受體阻滯劑。因其可掩蓋低血糖症狀，使低血糖難於察覺。④早期聯合用藥。當治療量的單一藥物不足以控制病情時，不可盲目增加藥量，應及早采取聯合用藥，這樣既可使藥效增加，又可以減少藥物的毒副作用。⑤老年人往往身患多種疾病，用藥品種多而雜，在選擇降糖藥物時，要注意彼此間的相互影響。例如，β—受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素可削弱降糖藥物的作用，而水楊酸鹽、消炎痛、磺胺類藥、氨茶鹼等可增強磺脲類藥物的降糖作用。⑥老年患者近記憶力較差，應盡量減少服藥的種類及次數，以增加患者對服藥的依從性。⑦胰島素增敏劑（如文迪雅、艾汀等）具有保護B細胞功能和增強胰島敏感性等功效，臨床應用日趨普遍，其不良反應是水鈉潴留及浮腫，因此，合並心衰的糖尿病病人應禁用。

　　5.胰島素治療：老年糖尿病病人應用胰島素的指征與一般糖尿病病人基本相同，常用於以下情況：①嚴重應激狀態如感染、心肌梗死、外科手術等；②有嚴重肝腎功能不全及血管並發症者；③口服降糖藥效果差，血糖控制不佳者。由於老年人應用胰島素比青年人更易產生低血糖，並容易誘發嚴重的心血管意外事件。因此，在選擇胰島素治療方案時，應當安全第一，減少低血糖發生。老年人一般采用胰島素聯合口服降糖藥，即睡前注射中效胰島素，白天用口服降糖藥；或者采用早、晚一天兩次注射預混胰島素（如諾和靈30R、諾和銳30R）。劑量一般是早餐前2／3，晚餐前1／3，要求常規睡前少量加餐以防止夜間低血糖。胰島素應從小劑量開始，每次調整幅度不宜太大。