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2型糖尿病的分期分級藥物治療

2型糖尿病編輯:admin      更新時間:2016/12/2 16:19:45
  

  眾所周知,糖尿病是一種進行性發展的慢性、終身性疾病。臨床上,根據患者的糖耐量狀況、胰島功能衰竭程度以及是否有並發症,將糖尿病劃分為幾個階段:即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。
  大量醫學研究證實,2型糖尿病的發生是外周胰島素抵抗和β細胞功能缺陷共同作用的結果。在2型糖尿病前期,主要病因是胰島素抵抗(即機體對胰島素不敏感),機體為了克服胰島素抵抗使血糖維持平衡,迫使胰島β細胞代償性過度分泌,因而此期的患者血中胰島素水平並不低甚至還略高;以後隨著病情的發展,β細胞功能由盛而衰直至失代償,從而導致糖尿病的發生;到了糖尿病晚期階段,患者胰島功能趨於衰竭,並陸續出現各種急慢性並發症。由此不難看出,在糖尿病的整個發展過程中,自始至終都存在胰島素抵抗,而β細胞功能則經歷了一個由盛而衰的變化過程,換言之,在糖尿病的不同階段,其致病的主要矛盾各不相同,這就為糖尿病分期分級治療方案提供了理論依據。
  
  糖尿病前期
  
  也叫糖耐量低減期,此階段是正常人向糖尿病患者過渡的中間期,所涉及的人群包括年齡在45歲以上,有糖尿病家族史者、巨大兒分娩史者、糖耐量低減者以及有肥胖、高血壓、高血脂等代謝紊亂者。這一階段的患者是糖尿病的高危人群,日後有很高的糖尿病發生率以及高度的心血管病危險性,因此,應給予高度重視,及早干預。本階段的治療,主要以改善生活方式為主,包括飲食控制及運動療法,也可酌情選用藥物,其目的是防止和延緩糖尿病的發生,同時有效地防治糖尿病的心血管並發症。
  
  糖尿病期
  
  胰島功能失代償之後就進入了糖尿病期。此階段應在飲食控制、運動治療的前提下,給予降糖藥物治療,具體治療方案如下:
  1級治療方案首先針對胰島素抵抗這一關鍵環節,選用一種能夠改善胰島素抵抗的藥物,這些藥物包括雙胍類(二甲雙胍等)及胰島素增敏劑(文迪雅、艾汀等)。本方案適用於胰島素水平正常或偏高的早期患者,如無效可進入2級治療方案。
  2級治療方案聯合應用胰島素增敏劑(文迪雅、艾汀等)和餐後血糖調節劑(拜糖平、倍欣等),無效後可選擇3級治療方案。
  3級治療方案用胰島素增敏劑及餐後血糖調節劑,再配以促胰島素分泌劑(包括磺脲類或非磺脲類),適用於胰島功能降低至正常人1/2的患者。無效後可進入4級治療方案。
  4級治療方案胰島素補充療法,即口服降糖藥與胰島素聯合治療,最常采用的方案是白天服用降糖藥物,晚上睡前注射一次中效胰島素。該方案適用於胰島功能降低至正常人1/3的患者。
  5級治療方案停用一切促胰島素分泌劑,采用胰島素替代治療,適用於胰島功能完全衰竭的糖尿病患者,可采取一日數次(2~4次)皮下注射或胰島素泵強化治療。
  特別提醒:出於保護胰島功能及減少藥物副作用的考慮,當一種藥物用至最大治療量的一半仍不能使血糖得到良好控制時,建議及早采用兩種(或兩種以上)藥物聯合,而不主張將一種藥物加至最大量。以磺脲類藥物美吡哒為例,其最大治療量是30毫克/日(兩片,3次/日),臨床上一般是用5毫克(一片),3次/日,倘若效果不佳,則采取聯合用藥。
  對於上述方案也存在不同看法。近年來國內外的研究發現,在糖尿病早期,胰島β細胞功能損害是可以逆轉的,通過早期對患者實施短期(2周左右)胰島素強化治療,消除糖毒性作用,可以顯著改善甚至逆轉胰島功能,大多數受試患者甚至可以不用任何藥物,僅靠飲食控制,即可使血糖維持正常達數年之久,因此,國內外有些學者建議,對於診斷伊始血糖較高的糖尿病患者,可以跳過口服降糖藥,一上來就采取胰島素強化治療,以便更加有利於胰島功能的修復。
  
  糖尿病晚期
  
  此階段的患者不僅胰島功能甚差,且往往有各種嚴重的慢性並發症,除了嚴格控制血糖以外,還要積極控制各種心血管病危險因素,如降壓、調脂、降粘、擴血管、改善微循環等等;另外,還要針對各種糖尿病並發症采取相應的治療措施,如激光光凝治療糖尿病視網膜病變、介入治療下肢血管病變等。
  個體化治療是糖尿病治療必須遵從的一個重要原則,分期分級治療方案只是針對不同階段2型糖尿病患者治療的一個大體原則,具體到每一位患者,其病程長短、體形胖瘦、肝腎功能、並發症的情況以及血糖譜特點均不相同,因此,在應用上述方案時,要通盤考慮上述各種因素,在醫生的指導下,科學合理地選擇藥物及調整劑量。
  基於糖尿病病理機制所提出的分期分級療法,有很強的科學性和針對性,與傳統治療方法相比,更加注重改善胰島素抵抗及胰島功能的保護,提倡早期使用胰島素增敏劑,不主張過度使用刺激胰島素分泌的藥物。大量臨床實踐證明,分期分級療法不失為一種科學、規范、安全、有效的糖尿病治療方案。我們相信,隨著科學的進步,糖尿病的治療方案將更加合理、日臻完善。

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