糖尿病患者如何防治酮症酸中毒

　　年逾六旬的張大爺患2型糖尿病已經有10多年了。兩年前，他因口服降糖藥效果不佳而改用胰島素進行治療。前不久，張大爺隨旅游團到外地旅游，因擔心在外地注射胰島素不方便，便擅自停用胰島素而改用口服降糖藥進行治療。在旅游期間，張大爺自覺口渴、多飲、多尿的症狀有些加重，而且還感到全身無力、沒有食欲。旅行尚未結束他就提前回來了。到家以後，張大爺又出現了惡心、嘔吐、頭疼、嗜睡的症狀，隨即被家人送到醫院。通過檢查，醫生診斷張大爺患的是“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”。經過醫護人員的全力搶救，他才轉危為安。事後，醫生告訴張大爺，這次他之所以發生了酮症酸中毒，就是因為他擅自停用了胰島素，多虧救治及時，否則後果不堪設想。其實，在現實生活中很多糖尿病患者都有可能出現類似張大爺的情況。下面就和糖尿病患者談一下有關酮症酸中毒的幾個問題。

　　一、何謂酮症酸中毒

　　正常情況下，人體內有足夠的胰島素用於調節糖的代謝，人們不需要動用脂肪就可以獲得能量。但糖尿病患者由於胰島素嚴重缺乏或碳水化合物攝入過少，其機體便不得不通過分解脂肪來獲取能量。在此過程中該類患者的體內會生成一類酸性代謝產物——酮體（包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分）。大量的酮體一旦在血液中聚積（酮血症），超過了機體的調節代償能力，患者體內血的pH值就會逐漸降低，進而可導致酮症酸中毒。與此同時，糖尿病患者由於嚴重缺乏胰島素引起的血糖利用障礙，會使自己處於一種持續嚴重的高血糖狀態。這時，大量的糖分會從其尿液中排出並帶走大量的水和電解質。因此，此類患者往往還存在著明顯的脫水及電解質紊亂的情況。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者病情嚴重發展的結果，如果得不到及時有效的治療極易發生昏迷甚至死亡。血液中的酮體潴留及脫水是酮症酸中毒病人的兩個主要的病理變化。

　　簡而言之，糖尿病酮症酸中毒是由於患者體內的胰島素嚴重缺乏所致的以高血糖、高酮血症和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。在臨床上，出現酮症酸中毒的糖尿病患者經檢查，其血糖一般都在16.7～33.3毫摩爾/升（300~600毫克/分升）之間，其尿酮體會呈陽性（一個加號至四個加號），其血液的pH值會小於或等於7.2。

　　二、導致酮症酸中毒的常見誘因

　　凡是能引起體內胰島素嚴重不足的因素均可使人發生酮症酸中毒，其中主要的誘發因素包括：①發生了急性感染，如肺炎、痢疾、尿路感染等。②突然停用胰島素或隨意減少胰島素的用量。③飲食不當，如暴飲暴食、過度饑餓、攝入大量的含糖飲料、酗酒等，或患有胃腸道疾病，如嘔吐、腹瀉等。④處於應激狀態，如患有急性心梗、腦血管意外、胰腺炎，或剛剛做過手術、妊娠、分娩以及遭遇外傷或精神創傷等。⑤運動過度。

　　臨床實踐證明，1型糖尿病患者出現酮血症多是由於其突然停用胰島素或隨意減少胰島素的用量而引起的；而2型糖尿病患者出現酮血症則往往與其發生感染或處於各種應激狀態有關。

　　三、酮症酸中毒患者的臨床表現

　　酮症酸中毒多見於1型糖尿病患者（特別是少兒患者）。2型糖尿病患者在應激狀態下也可發生酮症酸中毒。酮症酸中毒患者的主要臨床表現是：①口渴、多飲、多尿等糖尿病的症狀較以前加重。②有明顯的消化道症狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等。③嚴重脫水者可出現皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少、心動過速、血壓下降、四肢濕冷、休克等。④伴有酸中毒者可出現頭昏、頭痛、深大呼吸、呼氣帶有爛蘋果味、嗜睡、煩躁等症狀。嚴重者會出現神志不清甚至昏迷。部分酮症酸中毒患者（尤其是兒童患者）可表現為劇烈的腹痛，並可出現腹肌緊張等酷似急腹症的征象。

　　糖尿病患者當出現了上述報警信號時，要盡快去醫院檢測血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結合力以及血清中的各種電解質，以便得到及時的診斷和治療。

　　四、酮症酸中毒的治療

　　治療酮症酸中毒應以糾正患者的內分泌代謝紊亂、去除其誘發因素、防止各種並發症的發生、減少或盡量避免患者在治療的過程中發生意外以及降低患者的死亡率為原則。具體的治療方法包括以下五個方面內容：

　　1.可補液：必須快速地為酮症酸中毒患者補充足量的液體，以使其恢復有效的循環血量，這是治療糖尿病酮症酸中毒最關鍵的措施。在為患者進行補液時，應以先快後慢為原則。當患者的血糖高於16.7毫摩爾/升（300毫克/分升）時，應為其靜脈滴注生理鹽水，滴注的速度應以每小時500～1000毫升為宜。當患者的血糖降至13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）時，應為其靜脈滴注5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖鹽水），滴注的速度可減慢。在治療的過程中必須防止患者的血糖降得太快或太低，以免其發生腦水腫。

　　2.可應用胰島素：可持續地為酮症酸中毒患者靜脈滴注小劑量的胰島素，以使其血糖穩步下降。常用的方法是：在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時每千克體重0.1單位的劑量為患者靜脈滴注（大約相當於每小時滴注6單位的胰島素）。當患者的血糖低於14毫摩爾/升以下時，應將生理鹽水改為5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖鹽水），並按2～4克葡萄糖比1單位短效胰島素的配伍比例為患者進行靜脈滴注。當患者的血糖維持在10毫摩爾/升左右、其尿酮體轉為陰性、其尿糖為一個加號或轉為陰性時，可停止為其補液及靜脈滴注胰島素。患者一旦可以進食，便可將胰島素由靜脈滴注改為皮下注射。該方法具有簡便、有效、安全，且較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優點，目前在臨床上正被廣泛地采用。

　　3.補鉀：糖尿病酮症酸中毒患者都不同程度地缺鉀，但因其失水量大於失鹽量，所以該類患者在治療前的血鉀水平不能反映其體內的缺鉀程度。一般來說，在為酮症酸中毒患者進行補液和應用胰島素治療後的4～6小時，其血鉀水平才會明顯下降。因此，在為該類患者進行補液時應注意為其補鉀（一般應“見尿補鉀”）。開始可按每500毫升的液體中加入1～1.5克鉀的劑量為患者補鉀，然後再視其血鉀的濃度和尿量來決定鉀的用量。當患者的血鉀水平正常時，應改用口服氯化鉀的方法進行補鉀，每次可服1克，每天服3次，一般可連續服用5～7天，。在為患者進行補鉀時應嚴密注意其血鉀和心電圖的變化，對於血鉀不低（大於5.5毫摩爾/升）且有腎功能不全和無尿的患者可暫緩補鉀。

　　4.糾正酸中毒：通常可不必為酮症酸中毒患者進行補鹼治療，因為輕中度的該病患者經過補液和應用胰島素進行治療後其血液的酸鹼度即可逐漸恢復正常。但重度的酮症酸中毒患者（其血液的pH值小於7.1、二氧化碳結合力小於10毫摩爾/升）應進行補鹼治療。最常用的補鹼藥物是5%的碳酸氫鈉溶液（一般不用乳酸鈉）。當患者血液的pH值大於7.2、二氧化碳結合力大於15毫摩爾/升時，即可停止為其補鹼。需要注意的是，不可為患者過量補鹼，補鹼的速度也不宜過快，以防止其發生鹼中毒。此外，也不可將胰島素置入鹼性溶液內為患者注射，以免影響藥效。

　　5.消除誘因：感染常是導致酮症酸中毒的主要誘因，而酸中毒又常可使患者並發感染。因此，糖尿病患者即使找不到感染病灶，只要體溫升高、白細胞增多，就應該用抗生素進行治療，若還有其他合並症（如休克、心衰、

　　腦水腫、消化道出血等）也要同時進行治療。

　　五、酮症酸中毒的預防

　　糖尿病患者預防酮症酸中毒發生的基本措施是消除和避免可導致酮症酸中毒的各種誘發因素、保持其血糖水平的基本正常，一般來說應做到以下幾點：

　　1.要嚴格控制血糖：糖尿病患者不可擅自減量或停用降糖藥物，即便是在不能進食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應在醫生的指導下及時調整治療方案。

　　2.要養成良好的生活方式：糖尿病患者要做到起居有常，進餐定時定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過勞熬夜，以避免使血糖發生波動。

　　3.要預防感染：糖尿病患者平時要注意飲食衛生，防止受涼感冒。一旦出現發燒、感冒、腹瀉等情況要積極地進行治療，同時還應密切監測血糖和尿酮體，及時調整治療方案，必要時應去醫院進行診治，以免延誤病情。

　　4.要防止脫水：糖尿病患者在高溫季節應注意增加液體的攝入量，要多喝些白開水或淡鹽水，以補充失去的水分。另外，還應預防腹瀉引起的脫水。

　　5.定期監測血糖：糖尿病患者應定期監測血糖，尤其在患有其他疾病或處於應激狀態時更應勤測血糖。患者的血糖一旦超過15毫摩爾/升，應同時檢測尿酮體和血酮體。

　　酮症酸中毒是一種嚴重的糖尿病急性並發症。糖尿病患者一旦出現酮症酸中毒的症狀，必須立即去醫院進行診治。但在去醫院以前和去醫院的途中，患者不能坐等醫院的治療，而應積極地做好如下幾件事：①繼續原來的胰島素治療，不要因為進食少而停止注射胰島素。②要大量地飲水，最好飲用淡鹽水。③要停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）。④可每隔兩個小時檢測一次血糖和尿酮體。