糖尿病性腎病的變化及治療

　　此期是指腎小球濾過率升高，腎髒增大，尿中白蛋白增加(大於40μg/min)，尿β2——微球蛋白增加，24小時尿蛋白0.3-0.5克之間。

　　主要由脾腎不足，腎氣虛損，封藏失職，精徽外洩引起的蛋白尿、糖尿，或伴腰酸，氣血虧虛，肌膚筋肉失於濡養，則見消瘦，乏力，口干口渴，舌淡苔白，脈沉細。

　　此階段，治療恰當與否很重要。治療得當，可以控制腎小球基底膜增厚及系膜增生，便腎小球濾過率恢復正常，尿蛋白排洩減少。

　　(二)腎病綜合症

　　口干口渴，乏力，浮腫，尿蛋白大於3.5克/24小時尿，血漿白蛋白小於30克/升，血脂升高。用激素治療，恐升高血糖，故治療頗感棘手。

　　1.脾腎陽虛

　　上述症狀兼有胸悶納差，面白肢涼，泛惡苔膩，脈沉緩等症狀。

　　2.濕熱壅滯

　　上述症狀兼有煩熱，溲赤，便干，苔黃，脈濡等症狀。

　　(三)慢性腎功能不全

　　口干不欲飲，乏力，腰酸，浮腫，泛惡欲嘔，面色晦暗，貧血，肢涼神疲或口有尿臭味，身癢，鼻衄，便血，或心悸氣短，不能平臥，或四肢抽搐，神識不清;血尿素氮(BUN)>6.1mmol/L，血肌酐(Cr)>132μmol/L。治療較為困難。

　　1.脾腎陽虛，濕濁中阻

　　全身浮腫，怯塞肢冷，面色萎黃，惡心欲吐，煩悶納差，大便不爽，小便短少，甚則精神萎靡，嗜睡，心悸氣足，舌質淡胖，舌苔白膩，脈沉細。

　　2.陰虛風動

　　面色潮紅，頭暈頭痛，腰酸乏力，肢體微顫或抽搐，神昏诂語，循衣摸床，舌暗紅，苔薄，脈沉細無力。

　　病例：張某，女，67歲，患糖尿病二十年，確診為Ⅱ型糖尿病，一直服優降糖、達美康、降壓靈及中藥湯劑內服。近期尿糖(±—+)，尿蛋白(+)，血糖7.3mmol/L，血色素78g/L，BUN16mmol/L，Cr440μmol/L，Ca1.1mmol/L，據醫囑停藥服降糖藥，用胰島素皮下注射，每日30u。症見神疲乏力，倦怠懶言，口干不欲飲，視物不清，面色晦滯，泛惡納差，消瘦身癢，下肢輕度浮腫，怯寒肢涼，舌質淡暗，苔白，脈，沉細。診斷：糖尿病合並腎功能不全。

　　治法：溫腎解毒。活血化瘀，提高免疫力。

　　方藥：①付氏降糖膠囊一療程②補腎解毒湯加減

　　服藥二十天後化驗BUN、Cr有所下降，己無怯寒肢涼之症，一個月後只覺納差，余症消失。再服二十天，症狀幾乎消失，尿糖(-)，尿蛋白(-)，BUN8.2mmol/L，肌酐180mmol/L，並停用胰島素注射，服用胰島康膠囊每次10粒，每日2次，以善其後。

　　按：本例病程長，終將進入腎衰階段，“腎無實證”，腎脾虧虛，運化排洩均受阻，濁邪內聚而生諸症，當祛邪扶正並用。取得療效後，用藥鞏固。再者，疾病到此階段，多數很難控制，難免進入血液透析或者腎移植階段，延長垂危之生命。

　　病例：韓某，男，33歲，一年前因多飲、多尿、消瘦發現糖尿病，血糖12mmol/L，尿糖(++++)，服降糖靈2片，每日3次，血糖控制不太滿意。三個月前，因過度勞累，浮腫，尿少，化驗尿蛋白(++++)，24小時尿蛋白定量6.4克，A/G=24/20，血糖9.6mmol/L，尿糖(+++)，甘油三脂2.3mmol/L，BUN6.1mmol/L，Cr140μmol/L，B超示肝髒脂肪肝，雙腎不均質改變，血壓14/9kPa。雖服中藥湯劑，療效不顯，腫勢尤甚，下肢足背更為嚴重，按之沒指，乏力，腰酸，納差，口干不欲飲，自汗出，腹部脹大且有少量腹水，舌質淡胖，質暗苔白，脈沉緩。診斷：糖尿病伴有腎病綜合症。

　　治法：補脾滋腎，益氣溫陽化水。

　　方藥：胰島康膠囊一療程，配服補腎解毒湯加減。

　　服藥十天後尿量增加，由原來的每日1000毫升增加到2100毫升，腹脹減輕，二十天後浮腫大減，尿蛋白2.0g/24小時，血糖7.2mmol/L，尿量每日約3000毫升，不改方，服藥二個月血糖6.2mmol/L，尿糖陰性，疾病得到完全緩解。

　　按：本例因勞累過度，損傷脾腎，氣虛行水無力，上不能承於口腔，下不能達於膀胱，潴留體內，泛溢四肢，而發浮腫，伴有腹水。當以治水行水為急，然過度利尿勢必導致陰傷，故用補腎解毒湯加減。

　　對糖尿病合並腎病綜合症，可加用潘生丁50-200mg，每日3次，口服。針對不同表現還可選用用如下藥物：

　　①浮腫：重視脾腎，健脾利濕，溫腎化氣。黨參、黃芪、白術、茯苓、免絲子、黃精、仙茅、生熟地、二至丸等。

　　②抗凝和活血化瘀：當歸、丹參、川芎、益母草、丹皮、赤白芍、水蛭等。

　　③降尿蛋白：補益脾腎為常用治法。生熟地、龍牡、芡實、金櫻子、山萸肉、枸杞子等。

　　④降血脂：健脾益氣、疏洩通利為常用治法。丹參、茯苓、枳實、山楂、川芎等。

　　⑤提高機體免疫力，防止感染：如各種蜂王漿(加糖少者)、黃芪、白術、防風、菊花、桑葉等。