從“糖尿病治療指南”認識二甲雙胍

　　二甲雙胍是主要口服降糖藥之一，也是全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。通常作為超重或肥胖糖尿病病人的首選用藥。

　　2007年一些媒體刊登了《高齡糖尿病患者別再服用二甲雙胍》的文章，甚至有文章報道《糖尿病患者禁用二甲雙胍》。這些文章引起不少正在服用二甲雙胍的患者的恐慌，更引起專業醫生的強烈反響。

　　然而,近年的國際、國內的相關“糖尿病治療指南”不僅沒有削弱二甲雙胍的地位，反而被越來越被重視，均把二甲雙胍推薦為2型糖尿病治療的一線基礎用藥，被提升為2型糖尿病治療的第一步用藥。

　　因此,我們有必要對二甲雙胍進一步再認識。

　　二甲雙胍的藥用功效

　　1957年首次使用雙胍類藥物,主要是苯乙雙胍。歷經多年發展、改進，醫學界將二甲雙胍推薦為所有新發糖尿病的首選用藥，並與生活方式干預一同成為第一步和貫穿糖尿病治療始終的藥物。

　　二甲雙胍治療糖尿病的主要作用機制和功效是：

　　1.抑制肝糖異生，減少肝糖輸出。

　　2.增高肌細胞膜對葡萄糖的通透性，加強胰島素與受體結合後進入細胞的作用而增加周圍組織利用葡萄糖，減少胰島素抵抗。

　　3.一定程度的抑制腸對葡萄糖的吸收。

　　之所以二甲雙胍在有關“糖尿病治療指南”中得到越來越高的應用地位，是因為有以下的主要理由及優勢：

　　1.具有良好降糖效果；2.使用安全、副作用小；3.可控制體重；4.在世界范圍內的價格都很經濟；5.能預防糖尿病；6.能減少心血管事件的發生。

　　二甲雙胍的治療優勢

　　近年國際上很多權威研究機構對糖尿病展開了深入的大型研究，上述研究也為對二甲雙胍的再認識提供了權威的偱證學依據。

　　1.二甲雙胍的降糖效果

　　經歷了50多年的臨床使用證明二甲雙胍具有良好降糖效果。許多研究證實二甲雙胍能有效降低基礎血糖和餐後血糖波動，降低HbA1C。一項二甲雙胍與其他降糖單藥對照研究結果顯示：二甲雙胍應用之後可以使空腹血糖下降60％～78％，磺脲類大概下降60％～70％，在中國應用比較多的阿卡波糖對空腹血糖的影響大概只有雙胍類藥物的一半。

　　另外二甲雙胍在降糖機制方面的優勢在於，除了可以降低肝糖輸出之外，還可以提高胰島素的敏感性。

　　2.二甲雙胍的安全性

　　在雙胍類藥物的使用過程中，大家非常關心乳酸酸中毒，大量臨床證實：由二甲雙胍取代苯乙雙胍後，乳酸酸中毒的發生率明顯減少。研究發現，應用二甲雙胍後體內乳酸變成葡萄糖的數量明顯減少，同時乳酸的氧化增加，並使乳酸轉變成二氧化碳離開體內，因此就不會造成嚴重的乳酸酸中毒。

　　二甲雙胍單藥治療不會導致低血糖的發生，最常見的不良反應為胃腸道反應，不少病人服用一段時間後會有所適應。總之，二甲雙胍在臨床應用已近50年，長期安全性證據非常充分，沒有使用新藥可能帶來的長期安全性方面的隱憂。

　　3.二甲雙胍治療能控制體重

　　在降糖的同時又能控制體重是二甲雙胍的一個很大優勢。研究顯示，在超重亞組的患者中，二甲雙胍可以有效控制患者患者的體重，而胰島素、磺脲類藥物和格列本脲則逐漸增加體重。研究證明，二甲雙胍在控制體重方面顯著優於胰島素和磺脲類藥物。

　　4.二甲雙胍預防糖尿病

　　研究結果顯示，給糖耐量低減的糖尿病高危人群進行二甲雙胍治療，可以使2型糖尿病的發生率下降30％；而如果這個患者同時在進行運動加飲食的調節，可以使這個風險進一步下降30％。

　　靠改變生活方式通常無法達到控制血糖的目標，而研究證實二甲雙胍能預防糖尿病

　　這正是糖尿病指南將二甲雙胍與生活方式干預一同成為2型糖尿病第一步治療的依據所在。

　　5.二甲雙胍治療能減少心血管事件

　　二甲雙胍最大的優勢在於它是目前惟一有較堅實的證據表明可以降低2型糖尿病患者心血管並發症的降糖藥物。在研究中，分別用二甲雙胍、胰島素或磺脲類藥物進行治療，三組的患者數相當，同時再比較強化治療和傳統治療之間療效的差異。結果發現，使用二甲雙胍治療的患者，心血管事件的發生率不僅比傳統治療組低，而且比采用磺脲類或胰島素的強化治療組也要低。二甲雙胍治療組致死性和非致死性心肌梗死的發生率明顯下降了40％，特別是致死性心肌梗死的風險下降了50％。

　　二甲雙胍的聯合用藥

　　二甲雙胍改善胰島素抵抗，適用於２型糖尿病的各個階段。早期：胰島素水平正常或上升，將二甲雙胍一線選用，可充分利用自身胰島素。中期：胰島素水平下降二甲雙胍與其它類合用協同作用，降低其用量。晚期：胰島素缺乏二甲雙胍與外源性胰島素合用更好發揮其作用，減少其用量。

　　1.二甲雙胍+磺脲類

　　是最早、最廣泛的聯合用藥方式，作用互補，效果顯著。

　　2.二甲雙胍+格列酮類藥

　　可以說是“珠聯璧合”，因為格列酮類主要改善整體胰島素敏感性和骨骼肌葡萄糖攝取，二甲雙胍主要通過減少肝髒外源性葡萄糖產生，也能適當改善外周胰島素抵抗，兩者聯合進一步改善胰島素敏感性，降低血糖。研究發現二甲雙胍可顯著降低大血管並發症，可能與其適度的胰島素增敏作用有關,但一種較弱的胰島素增敏劑（二甲雙胍）和一種真正的胰島素增敏劑（羅格列酮）聯用，可獲得額外的益處。

　　3.二甲雙胍+胰島素

　　當患者需要從口服降糖藥轉用胰島素時，可以把其他的口服降糖藥都停掉，但是仍然保留二甲雙胍，同時再加用胰島素。這樣使用的一個最直接的好處是，在聯合運用二甲雙胍和胰島素後，可以使胰島素的劑量減少，同時又可以降低血糖、改善血脂；另外非常重要的是還可以避免應用胰島素之後出現的體重增加。

　　二甲雙胍的劑量及劑型

　　1.二甲雙胍的劑量

　　在二甲雙胍的劑量上，500～3000毫克都是有效的，最佳劑量是每天2000毫克，對於肥胖和嚴重肥胖的2型糖尿病患者而言，劑量可以增加到每天3000毫克。對體重正常、超重甚至肥胖的患者都同樣有效。

　　二甲雙胍的劑量同血糖控制之間的關系，對於一個中度的糖尿病患者，在運用二甲雙胍之後，如果將劑量從1000毫克增加到2000毫克，就會出現劑量依賴性的血糖下降，說明藥物的治療同劑量是相關的。對血糖更高的患者，如果將他們二甲雙胍的劑量從1000毫克逐漸升高到3000毫克，血糖下降的程度也越來越明顯，而且劑量越大，效果越強，說明二甲雙胍的療效不僅與劑量相關，而且同糖尿病的病情輕重也有關系，這也就是說病情越重、血糖越高，控制效果越好。

　　2.二甲雙胍的劑型

　　由於二甲雙胍普通制劑易溶於水，口服後藥物迅速溶出，使局部藥物濃度超過飽和濃度,刺激胃腸道黏膜而產生腹瀉，便秘、惡心等不良反應。同時由於普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應性差，當患者漏服時使療效更不穩定。

　　新劑型二甲雙胍的緩釋制劑是利用包衣、加入阻滯劑等手段來延緩或控制藥物釋放速度，以達到調整藥物作用時間、減輕毒副作用等目的。從而是患者服藥更方便，提高了依從性；同時降低了胃腸道副作用；平穩控制全天血糖，降糖更合理。

　　國際糖尿病治療指南強力推薦二甲雙胍作為首選降糖藥，是因為它在有效降糖同時能全面降低糖尿病並發症發生發展，有效降低糖尿病發生風險，有50年的臨床療效及安全性的驗證，有大量的循證醫學證據。我們應當根據國際糖尿病治療指南，在防治糖尿病的過程中使用好二甲雙胍。