從有效降糖到精細降糖

　　確診，也就意味著糖尿病病友從此將終身為控制血糖而戰斗。因為只有血糖的平穩控制，才能延緩或減少糖尿病並發症的發生及發展，才能使生活質量的提高和壽命的延長有了實現的前提。

　　其實，絕大多數糖尿病病友都很關心自己的血糖是否已經控制好了？治療方案是否最合適自己？

　　病友李先生，一年前確診為2型糖尿病，當時因血糖太高（空腹血糖13.5毫摩爾/升，餐後血糖19.1毫摩爾/升，糖化血紅蛋白9.2%）就直接開始胰島素治療，並一直使用至今，血糖控制較理想。每次就診他都會向醫生提出“想停用胰島素”的要求，但答復多為“血糖挺好的，治療方案就別改了，否則血糖有可能會不好”，或“停也行，但停之前最好能先檢查胰島功能，再決定是否能停。”盡管李先生工作繁忙，但他非常關心自己的健康，對於這種不確定的答復，他感到非常困惑。

　　像李先生這樣的2型糖尿病患者，確診時因血糖太高而開始胰島素治療，是應該的，也是必需的。但其病情與其他病程較長的糖尿病病友有所不同。作為新確診、病程短的患者，盡管胰島B細胞已有損傷，但高血糖的有效控制，對胰島殘余B細胞功能是一種保護和恢復。因此，絕大多數新確診的2型糖尿病病友，早期胰島素的使用屬於短期階段性治療，目的是迅速降低血糖，保護胰島B細胞。對此，醫學界也已達成共識，建議對這類確診時血糖較高的患者，應盡早短期使用胰島素，一般推薦使用2周~3個月。

　　從治療過程看，這類病友的治療應該分為兩個階段：⒈有效降糖。使血糖從高水平降至接近正常，這個階段降糖是首要而重要的目的。因此，確定的治療方案也許並不是最適合病友的個體情況，但卻能迅速而有效地降低血糖。⒉精細降糖。當血糖降至正常或接近正常時，這個階段的降糖要求則是安全有效地使血糖達標。此時，治療方案是否個體化、低血糖發生是否最少、能否保護殘余的胰島B細胞功能就顯得尤為重要。交談中李先生曾提到“血糖剛降下來的時候，人感到輕松多了。但現在經常在中午十一點和下午四點左右感到乏力，稍微吃點水果就會好多了。對此也已經習以為常了”。其實，李先生在血糖控制（有效降糖階段）後，早就應該調整治療方案（精細降糖階段）了。正確的做法是逐漸減少胰島素劑量直至停用胰島素，他就可以避免因未及時調整治療方案而出現低血糖頻發的現象。

　　病友陳先生，體型偏胖（體重指數BMI27.3千克/米2），確診為2型糖尿病後開始飲食控制和運動治療。一個月後查空腹血糖約7.9毫摩爾/升，餐後2小時血糖約10.4毫摩爾/升，即開始每天早餐前服用格列美脲1毫克。復查血糖降至5.6毫摩爾/升左右，但每天不到中午就感到饑餓難忍，中餐進食量也較服藥前明顯增加。他感到非常疑惑：“血糖正常了，但飯量卻越來越大，不會有問題吧？”檢查顯示，陳先生的餐後2小時血糖正常，但3小時血糖偏低，為3.7毫摩爾/升。

　　正常人進餐後胰島素迅速分泌，約在0.5~1小時達到高峰，之後逐漸恢復正常。但像陳先生這類肥胖或超重的病友，在患病早期，受損的胰島B細胞雖仍能分泌胰島素，但分泌呈“延遲現象”，進餐後的胰島素分泌高峰常常延遲到2小時左右，甚至更晚才出現，這樣就很容易在下次餐前出現低血糖。甚至有的新患者是因為餐前的低血糖為首發症狀而確診。陳先生經胰島素釋放試驗檢查後證實了胰島素的分泌存在“延遲現象”。故胰島素促泌劑（格列美脲）的不恰當使用，反而會使胰島素的水平更高，下次餐前更容易發生低血糖。其實，陳先生服藥前血糖水平僅略增高，即剛開始就處於精細降糖階段，治療的關鍵是要解決胰島素抵抗（胰島素敏感性差）的問題，這就要求最初的治療方案就要做到個體化。而只有選對了治療方案，才能保證安全有效地降糖。

　　從有效降糖到精細降糖，這也是個體化治療方案的確定和穩定過程。安全有效地控制血糖，盡量減少血糖的波動，就要求治療必須做到個體化。而血糖水平的不同、降糖藥物起效的快慢、是否合並嚴重的並發症、是否伴有其他疾病??這些都會影響到個體化治療方案的確定及穩定。作為新病友只有理解這些復雜性，才能“不厭”經常就診的“煩”。