糖尿病常用藥物特點和用藥注意

　　糖尿病是一種常見的內分泌系統疾病，是由於體內的一種激素——胰島素的絕對缺乏或相對不足，或是該物質本身質量及其他原因造成不能發揮正常生理作用，而引起的以糖代謝為主的糖、脂肪、蛋白質三大物質的代謝混亂的一種綜合病症。1999年9月世界衛生組織(WHO)頒布的糖尿病診斷標准為：⑴有“三多一少”(多飲、多食、多尿、體重減輕)糖尿病症狀，且符合以下三條之一者，即可診斷為糖尿病。空腹血糖≥7.0mmol/L;隨機(一天中任意時間)血糖≥11.1mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：餐後2小時血糖≥11.1mmol/L。⑵如果沒有明顯症狀，只要重復兩次血糖化驗結果均達到以上標准，也可診斷為糖尿病。

　　糖尿病分為四型：即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。1型糖尿病主要由自身免疫損害所致，約占糖尿病患者總數的5%，發病年齡較早，多見於兒童和青少年。2型糖尿病由遺傳和環境因素共同作用的結果，約占糖尿病總人數的90%以上，多見於體型超重或肥胖的中、老年人，有明顯的家族遺傳性。妊娠糖尿病是指妊娠期間發生的糖尿病，它是由於懷孕期間雌激素、孕激素等拮抗胰島素的激素分泌增加，導致胰島素絕對或相對不足所致。特殊類型糖尿病主要包括遺傳性β細胞缺陷、胰島疾病、內分泌疾病以及藥物因素所致的糖尿病。

　　一、糖尿病常用治療藥物及特點

　　糖尿病是一種終身疾病，很難徹底治愈，治療糖尿病的藥物主要有口服降糖化學藥、胰島素、中藥三大類。

　　1、口服降糖化學藥

　　(1)磺酰脲類：主要通過促進胰島素分泌而發揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+外流，β細胞去極化，Ca2+內流，誘發胰島素分泌。此外，還可加強胰島素與受體結合，解除受體後胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強。常用的藥物有：格列吡嗪，格列齊特，格列本脲，格列波脲，格列美脲等。

　　格列吡嗪(美吡達、瑞羅寧、迪沙、依吡達)：第二代磺酰脲類藥，起效快，藥效持續6-8小時，對降低餐後高血糖特別有效;由於代謝物無活性，且排洩較快，因此比格列本脲較少引起低血糖反應;作用持續24小時。用於非胰島素依賴型成年型糖尿病。

　　格列齊特(達美康、孚來迪)：第二代磺酰脲類藥，比第一代甲笨磺丁脲強10倍以上;此外，還有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，從而預防糖尿病的微血管病變。適用於成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖症或伴有血管病變者。老年人及腎功能減退者慎用。

　　格列本脲(優降糖)：第二代磺酰脲類藥，在所有磺酰脲類中降糖作用最強，為甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可持續24小時。用於輕、中度非胰島素依賴型糖尿病，易發生低血糖反應，老人和腎功能不全者慎用。

　　格列波脲(克糖利)：比第一代甲笨磺丁脲強20倍，與格列本脲相比更易吸收，較少發生低血糖;作用可持續24小時。用於非胰島素依賴型糖尿病。

　　格列美脲(亞莫利)：第三代新的口服磺酰脲類藥，作用機制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素無關的途徑增加心髒葡萄糖的攝取，比其它口服降糖藥更少影響心血管系統;體內半衰期長達9小時，只需每日口服1次。用於非胰島素依賴型糖尿病。

　　(2)雙胍類：本類藥物不刺激胰島素β細胞，對正常人幾乎無作用，而對糖尿病人降血糖作用明顯。不影響胰島素分泌，通過促進外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生，降低肝糖原輸出，延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達到降低血糖的作用。常用藥物有：二甲雙胍。

　　二甲雙胍(格華止，美迪康)：降糖作用較笨乙雙胍弱，但毒性較小，對正常人無降糖作用;與磺酰脲類比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖;此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利於緩解心血管並發症的發生和發展，是肥胖型非胰島素依賴型糖尿病的首選藥。主要用於肥胖或超重的2型糖尿病，也可用於1型糖尿病，可減少胰島素用量，也可用於胰島素抵抗綜合症的治療。由於胃腸道反應大，應於進餐中和餐後服用。腎功能損害患者禁用。

　　(3)α糖苷酶抑制劑：競爭性抑制麥芽糖酶、葡萄糖澱粉酶及蔗糖酶，阻斷1,4-糖苷鍵水解，延緩澱粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖，降低餐後血糖。常用藥物有：阿卡波糖，伏格列波糖

　　阿卡波糖(拜唐平)：單獨使用不引起低血糖，也不影響體重;可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。用於各型糖尿病，改善糖尿病病人餐後血糖，可用於對其它口服降糖藥藥效不明顯的患者。

　　伏格列波糖(倍欣)：為新一代α糖苷酶抑制劑，該藥對小腸黏膜的α-葡萄苷酶(麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖強，對來源於胰腺的α-澱粉酶的抑制作用弱。可作用2型糖尿病的首選藥，可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。

　　(4)胰島素增敏劑：通過提高靶組織對胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質代謝，能有限降低空腹及餐後血糖，單獨使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，產生明顯的協同作用。常用藥物有：羅格列酮，瑞格列奈。

　　羅格列酮(文迪雅)：新型胰島素增敏劑，對於胰島素缺乏的1型糖尿病分泌量極少的2型糖尿病無效。老年患者及腎功能損害者服用勿需調整劑量。

　　(5)非磺酰脲類促胰島素分泌劑：是一新型口服非磺酰脲類抗糖尿病類藥物，對胰島素的分泌有促進作用，其作用機制與磺酰脲類藥物類似，但該類藥物與磺酰脲受體結合與分離均更快，因此能改善胰島素早時相分泌，減輕胰島β細胞負擔。常用藥物有：瑞格列奈。

　　瑞格列奈(諾和龍)：該藥不引起嚴重的低血糖，不引起肝髒的損害，有中度肝髒及腎髒損害的患者對該藥也有很好的耐受性，藥物相互作用較少。

　　2、胰島素

　　普通胰島素：由動物胰腺提取的胰島素，可引起過敏反應、脂質營養不良及胰島素耐藥，不宜長期使用。

　　基因工程胰島素：由非致病大腸桿菌加入人體胰島素基因而轉化生成，其結構、化學及生物特性與人體胰腺分泌的胰島素完全相同。與動物胰島素相比，不易引起過敏反應和營養不良。

　　低精蛋白鋅人胰島素(諾和靈N。優泌林N)：通過基因重組技術，利用酵母菌產生的生物合成人胰島素，為中效胰島素制劑。用於中、輕度糖尿病，治療重度糖尿病患者可與正規胰島素合用，使作用出現快而維持時間長。

　　中性可溶性人胰島素(諾和靈R。優泌林R)：又稱中性人短效胰島素，結構與天然的人胰島素相同，可減少過敏反應，避免脂肪萎縮及避免產生抗胰島素作用。血液中胰島素的t1/2僅幾分鐘，因此胰島素制劑的時間作用曲線完全由其吸收特性決定。

　　雙時相低精蛋白鋅人胰島素(預混人胰島素，諾和靈30R，諾和靈50R，優泌林30R)：為可溶性胰島素和低精蛋白鋅胰島素混懸液，以諾和靈30R為例，含30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素。可用於各型糖尿病患者。

　　門冬胰島素(諾和銳)：為一快速作用的胰島素類似物，與人胰島素相比，其氨基酸發生了改變，阻斷了胰島素之間的相互作用，使六聚體和二聚體能迅速地解離為單體而有效地吸收，迅速發揮降糖作用，不需在之前很久就注射，提高了治療的靈活性。

　　3、中藥：中藥降糖作用不如西藥，但中藥改善患者臨床症狀，控制糖尿病慢性並發症以及輔助降血糖作用明確，常用的單味中藥有地黃、桑白皮、人參、知母、黃連等，中成藥有玉泉丸、消渴丸(注意：其中含格列本脲)，參芪降糖片等。

　　二、用藥注意

　　1、注意用藥劑量，預防低血糖：胰島素和大多數口服降糖藥均有引起低血糖反應的危險，嚴重者可低血糖昏迷甚至死亡，使用時應根據病情選用劑量，並且從小劑量開始。輕度低血糖可飲用糖水緩解，嚴重時必須靜注葡萄糖液搶救。

　　2、注意藥物的不良反應：磺酰脲類藥物的常見不良反應為胃酸分泌增加、惡心、腹痛、腹瀉，還偶見粒細胞減少及膽汁淤積性黃疸，並相對其它類口服降糖藥更易發生低血糖反應。二甲雙胍主要不良反應為胃腸道反應和乳酸酸中毒。α糖苷酶抑制劑的主要不良反應為腹脹和腸鳴。而胰島素增敏劑主要是肝毒性。

　　3、根據糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者終身需胰島素治療，2型糖尿病一般選用口服藥治療，但在下列情況需要胰島素治療：飲食、運動及口服降糖藥效果不好時;出現嚴重、慢性並發症;處於急性應急狀態(如嚴重感染、大型創傷及手術等);妊娠期。

　　4、老年糖尿病患者用藥注意：老年人往往肝腎功能下降，因此，應盡量選用對肝腎無毒性或毒性較小的藥物，如瑞格列奈，格列喹酮，二甲雙胍在病人有肝腎功能不全、心衰、缺氧的情況下，容易導致乳酸酸中毒，因此，有上述情況的老年人應禁用。老年人不宜選用長效、強效的促胰島素分泌劑(如優降糖、消渴丸)，以導致嚴重的低血糖，盡可能選用半衰期短、排洩快的短效藥物。早期宜聯合用藥。

　　5、根據體重選藥：理想體重(千克)=身高(cm)-105，如果實際體重超過理想體重10%，則認為體型偏胖，首選二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑。如實際體重低於理想體重10%，則認為體型偏瘦，應選用促胰島素分泌劑。

　　6、根據高血糖類型選藥：如空腹血糖不高，只是餐後血糖高，則首選α糖苷酶抑制劑，如空腹血糖和餐後血糖均高，治療開始即可聯合兩種作用機制不同的口服藥物，如“磺酰脲類+雙胍類”或者“磺酰脲類+胰島素增敏劑”。另外，對於初治空腹血糖>13.9mmol/L，隨機血糖>16.7mmol/L患者，可給予短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用後再改用口服藥。