糖尿病患者如何合理用藥

　　糖尿病是由多種病因引起胰島素分泌和（或）作用的缺陷而導致慢性血糖增高為特征的代謝性疾病。長期高血糖可引起多系統損害，如眼、腎、神經、血管等慢性進行性病變，病情嚴重者可致殘、致死。我國現有糖尿病患者約9240萬人，此外還有1.48億人處於糖尿病前期。每年因糖尿病死亡300萬人以上，它已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之後的第三大殺手。數據顯示，糖耐量減低（IGT）可能在診斷糖尿病的12年前就已經開始，而糖尿病在診斷前4～7年就已經開始。首都醫科大學附屬北京天壇醫院內分泌科副主任醫師張春芳提醒，早篩查早診斷對於糖尿病患者來說意義重大；早發現，並及時予以合理的藥物治療，有效控制血糖水平，糖尿病患者也能夠像正常人一樣生活。

　　血糖控制目標應個性化

　　張春芳說，血糖是糖尿病診斷的金標准。空腹血糖大於或等於7.0mmol/l，餐後2小時血糖大於或等於11.1mmol/l，可診斷為糖尿病。糖化血紅蛋白（HbA1c）能反映患者近8～12周血糖平均水平，是評價血糖控制水平的主要指標之一。一般情況下，HbA1c控制目標應該小於7%，但血糖控制目標應個性化。病程較短、預期壽命較長、沒有並發症、未合並心、腦血管疾病的2型糖尿病患者在不發生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡量接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命不長，以及合並嚴重心腦血管疾病患者血糖控制目標宜適當放寬。

　　藥物選擇權衡療效和安全性

　　口服降糖藥主要有5類，分別是磺脲類（如優降糖、美吡達、達美康、糖適平、亞莫利、瑞易寧）、雙胍類（如二甲雙胍）、α-糖苷酶抑制劑（如拜糖平）、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑（如羅格列酮）、非磺脲類胰島素促泌劑（如格列奈類：諾和龍、唐力）。它們作用機制和部位不同，通常不同作用機制的降糖藥物可以聯合使用。醫生會根據患者不同情況權衡療效與安全性，來進行個性化選擇。此外，還有基於腸促胰素的新型降糖藥物有二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）、胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）受體激動劑。

　　糖尿病患者老年人居多，通常有各種並發症、需要終身服藥、且服用多種藥物，因此更加關注藥物安全性。張春芳醫生特別指出，選擇藥物時要注意以下幾點：因為老年人低血糖的危害更大，腎功能下降，所以適宜選擇降糖作用弱的，且不主要通過腎髒排洩的藥（如拜糖平、糖適平、諾和龍等）；當處於缺氧、心肌缺血的邊緣狀態，盡量不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，慎重使用磺脲類口服降糖藥，首選藥物為胰島素；血糖很高者宜先用胰島素強化治療；腎功能不全者宜選用糖適平、瑞格列奈、胰島素、拜糖平；肝功能受損者可選用胰島素。

　　胰島素治療注意時機

　　胰島素治療是糖尿病治療中一個重要的手段。胰島素的使用原則為在一般治療和飲食治療基礎上進行，用量用法應個性化，從小劑量開始，穩步調整劑量，可與口服降糖藥聯合使用。

　　對於何時開始啟用胰島素治療，張春芳介紹，1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需要終生胰島素替代治療；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，血糖仍然未達到控制目標；與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者；在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重下降。一些特殊情況下也需應用胰島素，如初診2型糖尿病患者血糖很高，使用胰島素強化治療；感染及合並嚴重並發症；妊娠；圍手術期。

　　胰島素治療的不良反應有體重增加、過敏、水腫、視力模糊、注射部位脂肪萎縮、皮下脂肪增生、低血糖。目前尚無有效手段延緩2型糖尿病的進展，而且由於降糖治療的強度不斷加大，帶來的嚴重低血糖事件發生率加倍增加。而一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處，因此需要特別注意預防低血糖的發生。

　　僅控制好血糖遠遠不夠

　　糖尿病危害來自六大殺手，分別是高血糖、高血壓、血脂異常、肥胖、高凝血症、胰島素抵抗。因此，糖尿病患者僅僅控制好血糖還遠遠不夠，必須綜合治療，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重、改善生活方式，全面控制達標。

　　張春芳介紹，糖尿病治療有五駕馬車，即飲食控制、規律運動、自我監測、藥物治療、糖尿病教育。並駕齊驅才能更好地完成血糖的控制。飲食治療是基礎。糖尿病及糖尿病前期患者都需要依照治療目標接受個性化醫學營養治療。患者應根據體重情況適當減少總能量的攝入，合理均衡分配各種營養物質。糖尿病患者的運動需長期堅持，定時定量，循序漸進，因人而異，與飲食藥物治療配合。糖尿病健康教育是糖尿病現代綜合治療的核心。通過教育幫助患者認識糖尿病的本質，了解疾病的相關知識；建立良好的心理狀態和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達到提高生活質量的目的。自我血糖監測是保障，包括便攜式血糖儀監測血糖，定期到醫院測糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿微量蛋白、眼底檢查等。其意義在於准確了解血糖變化從而及時調整治療、飲食及運動方案。

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