無症狀2型糖尿病並發酮症酸中毒的防治

鐘明美 2005-12-13 13:50:11 中華醫學實踐雜志 2003年7月第2卷第7期

無症狀2型糖尿病並酮症酸中毒是指患者既往無糖尿病症狀也無糖尿病病史，首診時即出現以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要表現的一類臨床綜合征。絕大部分是在誘因的作用下糖代謝紊亂急劇加重，脂肪分解迅速增加，產生大量酮體，當酸性產物繼續積累，儲備鹼大量消耗時即出現了酸鹼平衡紊亂即酮症酸中毒。隨著社會經濟的發展，生活方式的改變及人口老齡化趨勢，糖尿病的發病率和患病率日益上升，而對糖尿病的防保宣教相對薄弱，絕大部分人出現了糖尿病典型症狀才到醫院診治，而相當一部分糖尿病都是在其它疾病的診治中得以發現，嚴重的出現酸中毒、意識障礙、昏迷，甚至因失治誤治導致死亡，臨床此類情況並不少見，故應引起醫務工作者的高度重視，以期及時、正確地診治此類疾病。

1 預防

1.1 宣傳教育 通過對糖尿病相關知識的宣傳教育使人 們對糖尿病的認識提高，增強預防保健意識。

1.2 常規化驗 尤其對於高危人群（高脂血症、高血壓、肥胖者），有助於及時、正確地診斷疾病。

1.3 切忌先入為主 此類疾病絕大部分在一定誘因的作用下發病，誘因所致臨床症狀較突出，若不全面的分析病情，無血糖、血酮、尿糖、尿酮升高的化驗資料支持診斷，往往易誤診為誘因所致疾病。臨床中對40歲以上，大量失水，血壓低而尿量反而多者尤應高度警惕本病。

2 診斷標准

（1）年齡40歲以上;（2）發病前常有口渴煩飲、多尿、極度疲乏的症狀;（3）誘因:絕大多數見於急性感染如急性胃腸炎、肺部感染、膽囊炎、腎盂腎炎等，飲食失調、急性心梗、腦血管意外、外傷、妊娠等也可誘發。（4）臨床表現:①極度的疲乏及誘因本身的症狀，少數患者腹痛，易誤診為急腹症。②酸中毒引起食欲減退、惡心、嘔吐，甚至不能進食，進食即吐。③脫水症狀，由於滲透性利尿，大量酮體由肺、腎排出，帶走水分;嘔吐致水分丟失，攝水減少、致嚴重失水，臨床症狀見皮膚粘膜干燥、彈性差、眼球內陷、聲音嘶啞，甚至脈搏細速、四肢厥冷，血壓下降等休克征象。④嚴重酸中毒:面頰潮紅、呼吸深大，部分呼出氣有爛蘋果味。⑤中樞神經系統受抑制的表現:倦怠、頭痛、嗜睡、煩躁、意識逐漸模糊、甚至昏迷。（5）化驗:①尿糖、尿酮陽性，但腎功能嚴重受損時，尿糖、尿酮可無明顯增加。②血糖顯著升高，多在16.7～33.3mmol/l，部分<16.7mmol/l或>33.3mmol/l，血酮明顯升高。③血生化:血鉀可增高、正常或降低，血鈉、血氯多降低，血尿素氮、肌酐多升高。co₂ ^- cp<18mmol/l，酸中毒失代償時血ph<7.35。④血清澱粉酶常升高，若有腹痛時，注意與急性胰腺炎鑒別。⑤血象:白細胞計數增加，中性粒細胞比例升高。

3 治療措施

應用胰島素迅速糾正糖、脂肪代謝紊亂，補充液體迅速恢復血容量，糾正電解質及酸鹼失衡，並注意治療誘因及並發症。

3.1 持續靜滴小劑量正規胰島素方案 胰島素以0.1u/（kg·h）加入生理鹽水中靜滴，2h後復查血糖，若沒有下降至原值的10%，則胰島素劑量加倍或輸液速度加倍。當血糖 降至13.7mmol/l以下時改為5%葡萄糖加胰島素（在3～5g 葡萄糖加1u胰島素的基礎上再增加2～4u胰島素）靜滴，根據血糖調整劑量使血糖波動於10.0mmol/l左右，直至尿酮陰性，逐漸過渡到皮下注射胰島素及給口服制劑。對不能進食的病人每日給5%葡萄糖100g以保證熱量供給。

3.2 補液 另建立一條靜脈通路快速補液，24h補液量一般應達4000～6000ml，遵循先快後慢、先鹽後糖原則，最初2h內輸入1000～2000ml，以後每4h補給500ml，迅速恢復有效血容量是決定搶救成功與否的重要環節。對於老年患者，既往有心、肺疾病者，輸液不宜過快，可在3～5天內逐漸糾正脫水。

3.3 糾正電解質紊亂 開始血鉀高於正常者可暫緩補鉀;開始血鉀正常時，經4h胰島素靜滴，補液，見尿補鉀;開始即有低鉀改變時，立即補鉀。補鉀方法:能口服者盡量口服，鑒於鉀在細胞內外的平衡較慢，補鉀應維持5～7天。

3.4 糾正酸中毒 輕、中度酸中毒經補液及應用胰島素即可獲糾正，當hco₃^- <10mmol/l或co₂^- cp<11.2mmol/l，應予補鹼，補鹼不宜過多過快，否則會導致低鉀，誘發腦水腫。

3.5 其它 對症治療誘因及並發症。

作者單位:657000雲南省昭通市第一人民醫院 

（收稿日期:2003-05-01）