老年人糖尿病治療時需要注意什麼

　　中國糖尿病防治指南將老年糖尿病患者定義為年齡>60歲(西方>65歲)的糖尿病患者，包括60歲前及60歲以後被診斷為糖尿病者。

　　對於老年糖尿病患者，在了解其特點的基礎上應給予個體化治療，以改善患者預後。老年人應保持健康生活方式、加強預防，40歲以上人群應每年檢測血糖，必要時通過口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)進行糖尿病篩查，盡早診斷。

　　老年糖尿病發病特點及臨床表現

　　老年糖尿病發病率高且多為2型糖尿病

　　流行病學資料顯示，隨著年齡增長2型糖尿病患病率升高。國外報告，在65歲以上人群中，2型糖尿病和糖耐量受損(IGT)者占10%～20%。1996年國內調查顯示，60歲以上人群2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%。2002年全國大城市調查顯示，北京60歲以上人群2型糖尿病患病率為15%。

　　老年人糖尿病患病率的總體趨勢為：發達國家高於發展中國家，我國北方高於南方、東部高於西部、城市高於農村，但無顯著性別差異。

　　老年糖尿病起病緩慢，診斷時多無症狀

　　“三多一少”即多飲、多食、多尿及體重減少是糖尿病的典型臨床表現。老年糖尿病患者常無典型症狀，往往在常規體檢或因其他疾病檢測血糖或尿糖時才被發現。其主要原因是：①老年人口渴中樞敏感性較年輕人低，不易出現口渴多飲;②老年人常伴有腎動脈硬化、腎小球濾過率降低，致使老年人腎糖阈較年輕人高，血糖輕度增高時不出現明顯的多飲、多尿症狀。一般認為，老年人空腹血糖超過12~13mmol/L時才會出現多尿，故尿糖檢查僅供參考。

　　老年人負荷後高血糖的比例明顯高於成年人，單純測定空腹血糖可使部分糖尿病患者漏診，故建議同時進行空腹血糖檢測和OGTT試驗。

　　老年糖尿病症狀為非特異性

　　老年糖尿病患者常有疲乏、無力、輕度口渴、尿頻、多汗、皮膚瘙癢、陽痿等非特異性症狀，若臨床上出現2種以上症狀，應檢測血糖以盡早了解糖代謝情況。

　　偶有特殊表現

　　老年糖尿病患者有時伴有特殊表現，如肩關節疼痛、肌痛、精神心理改變、足部皮膚大疱、腎乳頭壞死或惡性外耳炎，少數患者表現為低體溫、多汗、惡液質、肌萎縮、認知功能減退等。

　　少數以並發症為首發表現

　　部分老年糖尿病患者以慢性並發症(如心腦血管事件等)為首發表現，病程隱匿。在老年人死因中，心腦血管並發症居第6位，80%的老年糖尿病患者死於心血管並發症，周圍神經和自主神經病變發生率隨著年齡增長而升高，白內障、視網膜病變和青光眼明顯多於年輕患者。

　　以急性並發症為首發表現的老年糖尿病患者，多表現為糖尿病高滲狀態甚至昏迷，死亡率高達15%～20%。

　　老年糖尿病常伴多代謝異常

　　老年糖尿病患者常伴有多代謝異常，主要包括肥胖、高血壓、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白膽固醇血症和低高密度脂蛋白膽固醇血症。由此可見，老年糖尿病患者大血管並發症(如冠狀動脈粥樣硬化)危險顯著升高。

　　老年糖尿病患者治療依從性及耐受性差

　　由於記憶和認知能力下降、行動不便、體力不支或經濟條件受限等，老年糖尿病患者對治療依從性差。

　　老年人具有以下特點：自主神經系統功能受損，交感神經、升血糖激素代償機制缺陷，營養不良或進食不規律，認知功能障礙，飲酒，肝糖原儲備不足，常服用多種藥物(影響降糖藥物代謝)，伴肝腎功能衰退等。上述特點決定了老年糖尿病患者對治療的耐受性較差，更易發生低血糖，尤其是嚴重低血糖。

　　老年糖尿病治療原則及注意事項

　　放寬血糖控制目標，避免發生低血糖

　　美國糖尿病學會糖尿病治療共識指出，對於特殊人群(如老年人)的治療須個體化，在不增加低血糖風險的情況下，盡量更好地控制血糖。中國糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目標應適當放寬，空腹血糖<7.8mmol/L，餐後2h血糖<11.1mmol/L即可。

　　總體原則是，老年糖尿病患者血糖的控制標准應適當放寬，如果患者頻發低血糖、病情不穩定或長期臥床，還應修改標准，放寬尺度。

　　老年糖尿病飲食治療考慮老年人特點

　　老年糖尿病患者飲食治療的原則和方法與一般糖尿病患者相同，但老年人具有以下特點，須注意：①基礎代謝率低，活動量及熱量消耗相對減少，尤其對於肥胖患者，更應限制熱量攝入。②消化吸收能力差，選擇食物應清淡易消化，富含高質量蛋白質(如牛奶、雞蛋等)。③通常合並其他疾病(如腎病、高血脂、高血壓等)，須同時兼顧上述疾病的飲食要求。④部分患者存在營養不良，應適當增加熱量攝入，糾正營養不良。

　　運動干預也是治療的基礎

　　老年糖尿病患者外出時應攜帶糖尿病保健卡，以便發生意外時得到幫助;外出活動時要隨身攜帶含糖食品或飲料，同時告訴家人活動的時間和地點;夏天運動要注意多飲水，預防運動中發生低血糖。

　　老年人運動系統功能減退，在運動時易造成損傷，因此，在開始運動前應做好充分的准備活動。適合老年人的運動療法有快步走、慢跑和太極拳等。患者可根據自身情況任選1～2項，其中步行是國內、外最常用的運動方法。每餐後半小時至1小時內開始散步，持續30分鐘，是糖尿病患者的運動良方，尤其適合老年患者，可作為首選方法。老年人以3公裡/小時的速度散步1.5～2小時，物質代謝率可提高50%，糖代謝也隨之改善。同時切記，一定量力而行。

　　如患者存在下列情況，即較嚴重的並發症(糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變有出血或視網膜剝離風險等)，嚴重或未控制的高血壓，冠心病不穩定期，嚴重的糖尿病周圍神經病變，下肢血液循環障礙，血糖波動較大、病情不穩定，應避免劇烈運動，宜選擇一些以鍛煉柔韌性和較舒緩的運動項目，保證運動安全。

　　老年糖尿病患者慎重選擇降糖藥

　　老年人糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和運動治療不能使患者血糖達標時，可應用口服降糖藥，但須注意以下幾點。

　　考慮藥物安全性避免首選作用強且持續時間長的降糖藥(如格列本脲等)，以免發生低血糖。小規模研究證實，新一代胰島素促泌劑(如格列美脲)或原有藥物的改良劑型(如格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片)對老年糖尿病患者亦較安全，由於藥物半衰期較長，可1次/日服藥，提高了患者依從性。

　　有心髒病或心髒病風險較大的老年糖尿病患者，應避免使用胰島素增敏劑(如羅格列酮)。而使用速效賴脯胰島素、門冬胰島素或長效甘精胰島素類似物，低血糖發生率低，更適合老年人。LAPTOP(甘精胰島素+格列美脲+二甲雙胍與預混胰島素治療比較研究)老年亞組研究結果顯示，與重組人預混胰島素組相比，甘精胰島素組糖化血紅蛋白(HbA1c)下降較顯著，嚴重夜間低血糖發生率較低。

　　注意老年人肝腎功能如患者肝腎功能嚴重受損，應首選不經肝或腎髒代謝的口服降糖藥或胰島素治療。基於考科蘭(Cochrane)等多項權威荟萃分析結果，美國糖尿病學會/歐洲糖尿病研究學會(ADA/EASD)糖尿病治療專家共識並未提出老年人為應用二甲雙胍的禁忌人群。若患者肝腎功能無明顯受損，以胰島素抵抗為主，使用時應定期檢測血乳酸水平。