老年人2型糖尿病患者降糖要適度

　　核心提示：中華醫學會內分泌病學分會於今年發表的《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》中提出，應根據患者的不同情況，對其糖化血紅蛋白應達到的水平進行分層控制。對於65歲以上老年人，糖化血紅蛋白控制在＜7.0%即可；對於低血糖高危人群、預期生存期較短或已有心血管疾病的老年人，糖化血紅蛋白的控制目標可進一步放寬。

　　加拿大這項基於人群隊列研究的入選患者均為伴慢性腎髒病（CKD）3～4期的老年2型糖尿病（DM）患者，其結果表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平過高（＞9%）會增加患者新發生腎衰竭終末期（ESRD）和死亡的風險，嚴格控制血糖（HbA1c＜6.5%）並不能減少新發生腎衰竭終末期的比例，但死亡風險卻明顯增加。目前，我國2型糖尿病總人數中的55%為老年人，且我國老年慢性腎髒病的發病率也在37%左右，因此，這一結論對臨床醫師制定2型糖尿病伴慢性腎髒病老年患者降糖目標具有一定參考價值。

　　在今年發表於ArchInternMed雜志的另一項研究中，研究者對血糖控制較差、年齡＞70歲的患者進行了為期3天的動態血糖監測，結果發現，在糖化血紅蛋白值（8%～9%）較高的受試者中，60%至少發生過一次血糖低於70mg/dl。這提示，糖化血紅蛋白水平高的老年人也有頻發低血糖的可能。因此，有經驗的老年科醫師更為重視的是在降糖過程中如何預防低血糖的發生。

　　中華醫學會內分泌病學分會於今年發表的《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》中提出，應根據患者的不同情況，對其糖化血紅蛋白應達到的水平進行分層控制。對於65歲以上老年人，糖化血紅蛋白控制在＜7.0%即可；對於低血糖高危人群、預期生存期較短或已有心血管疾病的老年人，糖化血紅蛋白的控制目標可進一步放寬。老年2型糖尿病患者的血糖控制目標並非是追求某個HbA1c值，而應是沒有低血糖危險的最佳血糖值。事實上，許多研究均表明，強化治療並未顯著改善老年患者的預後，對於伴有腎功能不全的老年患者，無論是降糖還是降壓、降脂治療均須適度。

　　當然，加拿大這項研究為回顧性隊列資料，其對於許多可能會促進患者腎功能惡化或導致死亡的原因不可能有准確的界定。例如，在2型糖尿病患者中，代謝綜合征（MS）的發生率可高達50%以上，而MS各組分（如肥胖、高血壓、血脂代謝異常等）的單獨存在即可加重腎髒損害；此外，老年慢性腎髒病患者（尤其是伴有蛋白尿、糖尿病或高血壓者）易伴發急性腎損傷（AKI），而AKI的發生是慢性腎髒病進展的重要促進因素。因此，要坐實“HbA1c水平過高或過低均會增加DM伴CKD老年患者新發生ESRD和死亡風險”這一結論，尚須有設計更嚴格的前瞻性研究結果來證實。