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全面解讀雙胍類降糖藥

  雙胍類藥物是降糖藥家族的元老之一,包括二甲雙胍和苯乙雙胍兩種。苯乙雙胍因其乳酸酸中毒發生率較高,在歐美國家已停止使用,在我國已趨於淘汰。歷經半個世紀的洗禮,二甲雙胍不僅沒有被臨床淘汰,相反,卻像窖藏的老酒歷久彌醇,備受青睐。繼2005年9月IDF(國際糖尿病聯盟)頒布的《2型糖尿病治療指南》推薦二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線藥物後,2006年ADA/EASD聯合發表的專家共識對應用二甲雙胍的態度更加積極,新的專家共識建議:將二甲雙胍列入2型糖尿病患者的第一步治療中,即在生活方式干預的同時接受二甲雙胍治療,這也就意味著,除非患者有禁忌症的存在,否則一旦確診均應接受二甲雙胍治療。

    二甲雙胍的獨特優勢     二甲雙胍:商品名有降糖片、甲福明、迪化糖錠、格華止、美迪康、君力達等。     二甲雙胍之所以能在諸多降糖藥物中脫穎而出,完全得益於其全面的功效。     首先,二甲雙胍的降糖作用不是靠刺激胰島素分泌,而是通過改善胰島素抵抗,增加機體對葡萄糖的利用、抑制肝糖異生和糖原分解來完成的。它不會加重胰島β細胞的負擔,也不會導致高胰島素血症;其次,二甲雙胍的降糖效果非常理想,單藥治療就可以降低糖化血紅蛋白達1。5%~2。0%;第三,與其他降糖藥物相比,二甲雙胍在降糖的同時可有效控制體重;第四,二甲雙胍可以降低血漿膽固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白,並減少血小板凝聚力,改善纖溶酶活性,因而對心腦血管具有保護作用,它也是目前惟一有證據表明可以降低2型糖尿病患者心血管並發症的降糖藥物;第五,二甲雙胍藥源充沛,價格低廉,具有良好的性價比。   全面解讀雙胍類降糖藥     二甲雙胍的副作用及安全性評價     二甲雙胍主要表現為消化道反應,如厭食、惡心、腹痛、腹瀉等,但如果在餐中和餐後服用,症狀會減輕,一般不必停藥。如果用藥指征把握不當或者大劑量服用有可能誘發乳酸酸中毒(盡管發生率很低),另外,長期使用本品還可能降低人體對維生素B12的吸收。     總的來講,二甲雙胍具有良好的安全性。國內外諸多臨床試驗荟萃分析證實:沒有證據表明二甲雙胍可以增加乳酸酸中毒的風險。不少患者擔心長期服用二甲雙胍對腎髒有影響,事實上,該藥對腎髒沒有直接損害作用,只是已有腎髒損害的患者服用後會導致藥物蓄積。另外,二甲雙胍只降低高血糖,對血糖正常者沒有降糖作用,單藥治療不會引起低血糖。二甲雙胍無致癌、致突變作用,是目前惟一被美國食品與藥品管理局(FDA)批准可用於兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。     二甲雙胍的臨床用途     1、二甲雙胍是超重和(或)肥胖2型糖尿病患者的首選藥物,它不會使體重增加,甚至有一定的減肥作用;非肥胖的2型糖尿病患者單用磺脲類藥物療效不滿意時,加用二甲雙胍可能會取得較好的降糖效果。     2、二甲雙胍可與其他各類口服降糖藥或胰島素聯合應用。聯用磺脲類藥物治療初發2型糖尿病的療效比單一用藥好,也可用於治療繼發性失效的2型糖尿病患者。二甲雙胍與胰島素合用,既可減少1型糖尿病或2型糖尿病患者的胰島素用量,又可避免患者體重增加。血糖波動大的1型糖尿病患者,可以將二甲雙胍和胰島素聯用。     3、治療代謝綜合征。二甲雙胍具有降糖、降脂、減肥、改善胰島素抵抗、降壓等多重功效,因此可以用於代謝綜合征的治療。     4、治療多囊卵巢綜合征。二甲雙胍能改善胰島素抵抗,可用於多囊卵巢綜合征的治療。     5、降低糖尿病的發病率。二甲雙胍可以防止或延緩糖耐量低減向糖尿病發展,可用於糖耐量低減患者的早期干預。     6、治療兒童2型糖尿病。毒理研究顯示,二甲雙胍無致癌、致突變作用,對生育能力無影響,是目前惟一被美國食品與藥品管理局(FDA)批准可用於兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。     二甲雙胍的用法     用法用量:二甲雙胍降糖效果肯定,效果與劑量有關,存在劑量-效應關系。為減少胃腸道副作用,二甲雙胍開始宜小劑量,250毫克,每日3次,餐中或餐後口服。治療3~5天後空腹血糖開始下降,如無特殊不適,可逐漸加到500毫克,每日2~3次,或850毫克,每日2次。每日劑量1500毫克或獲得最大降糖效果的80%~85%。國內推薦最大劑量不超過每日2000毫克,如超過2000毫克,療效未必能提高,不良反應卻增加。單獨服用該藥一般不會引起低血糖。     特別提醒:(1)二甲雙胍主要以原形經腎髒排洩,服用二甲雙胍的患者應經常檢查肝腎功能,肝腎功能不好的患者禁服雙胍類藥物,以免發生二甲雙胍蓄積中毒。(2)有慢性阻塞性肺部疾病、嚴重心力衰竭、肝腎功能不全的患者更易發生乳酸酸中毒,所以有上述合並症的2型糖尿病患者不宜使用二甲雙胍。另外,酗酒以及需使用造影劑的糖尿病患者也不宜使用二甲雙胍。(3)如果服用的是普通片劑,應在餐中或餐後即服,以減少胃腸道反應;如果服用的是腸溶片,應在餐前15~30分鐘服。     苯乙雙胍(降糖靈):口服降糖靈後很容易吸收,2~3小時就達到高峰,半衰期為3小時,6~7小時即從腎髒排出,所以效果持續的時間不長。該藥每片25毫克,要求每次25毫克,每日2~3次,餐後服用,每日不宜超過75毫克。其適應證與禁忌證同二甲雙胍。由於其副作用較多,容易引起嚴重的乳酸酸中毒,在歐美已停止生產和使用,在我國也逐漸被二甲雙胍取代。     雙胍類藥物應用警示     1、用造影劑時必須暫停二甲雙胍。一般應在造影檢查前、後48小時內暫時停用二甲雙胍。在造影檢查48小時後,應檢查腎功能,如結果正常,就可恢復服用二甲雙胍。     2、處於低氧狀態者,如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心髒病患者,禁用二甲雙胍。這是因為在缺氧狀態下,患者體內葡萄糖無氧酵解增加,產生大量的乳酸,在血液中蓄積而導致乳酸酸中毒,嚴重者可致死亡。苯乙雙胍比二甲雙胍更容易引起乳酸酸中毒,相比之下,二甲雙胍要好得多,只要嚴格掌握應用指征,一般不會出現乳酸酸中毒。     3、如果肝腎功能不好,不能服用二甲雙胍。由於二甲雙胍不經肝髒代謝,在體內不降解,而是以原形經腎髒排出,因此,為避免二甲雙胍在體內積聚而使其升高乳酸的作用增強,使用前必須排除腎功能損害。由於乳酸主要在肝髒進行有氧代謝,肝功能不全的患者可造成乳酸升高,為避免乳酸酸中毒的發生,只有肝功能正常者才允許服用二甲雙胍。     4、尿常規檢查有少許蛋白尿者可以應用二甲雙胍,但服用劑量宜減少。當血肌酐男性≥1。5毫克/分升,女性≥1。4毫克/分升時停用二甲雙胍。     5、計劃懷孕、妊娠期間或哺乳期婦女應避免服用雙胍類藥物。動物實驗表明,二甲雙胍能通過乳汁分泌。     6、當患者因發熱、腹瀉或嘔吐而導致脫水、尿量減少時,應停用二甲雙胍。     7、老年患者服用劑量宜減少。75歲以上的老年患者應避免服用雙胍類藥物。     8、因乙醇可損害肝功能,尤其是能抑制糖原異生而致低血糖。因此,酗酒患者不宜服用二甲雙胍。     9、用藥期間出現無誘因的嚴重胃部不適、極度乏力、虛弱、嚴重的肌肉疼痛、呼吸困難、寒戰、頭暈眼花等情況時,應及時到醫院就診,排除乳酸酸中毒。     10、近期有上消化道出血者不宜服用二甲雙胍。     11、由於二甲雙胍抑制線粒體的氧化還原能力,因此,線粒體糖尿病患者忌用二甲雙胍。    
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