全面解讀雙胍類降糖藥

　　雙胍類藥物是降糖藥家族的元老之一，包括二甲雙胍和苯乙雙胍兩種。苯乙雙胍因其乳酸酸中毒發生率較高，在歐美國家已停止使用，在我國已趨於淘汰。歷經半個世紀的洗禮，二甲雙胍不僅沒有被臨床淘汰，相反，卻像窖藏的老酒歷久彌醇，備受青睐。繼2005年9月IDF(國際糖尿病聯盟)頒布的《2型糖尿病治療指南》推薦二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線藥物後，2006年ADA/EASD聯合發表的專家共識對應用二甲雙胍的態度更加積極，新的專家共識建議：將二甲雙胍列入2型糖尿病患者的第一步治療中，即在生活方式干預的同時接受二甲雙胍治療，這也就意味著，除非患者有禁忌症的存在，否則一旦確診均應接受二甲雙胍治療。

  　　二甲雙胍的獨特優勢   　　二甲雙胍：商品名有降糖片、甲福明、迪化糖錠、格華止、美迪康、君力達等。   　　二甲雙胍之所以能在諸多降糖藥物中脫穎而出，完全得益於其全面的功效。   　　首先，二甲雙胍的降糖作用不是靠刺激胰島素分泌，而是通過改善胰島素抵抗，增加機體對葡萄糖的利用、抑制肝糖異生和糖原分解來完成的。它不會加重胰島β細胞的負擔，也不會導致高胰島素血症;其次，二甲雙胍的降糖效果非常理想，單藥治療就可以降低糖化血紅蛋白達1。5%~2。0%;第三，與其他降糖藥物相比，二甲雙胍在降糖的同時可有效控制體重;第四，二甲雙胍可以降低血漿膽固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白，並減少血小板凝聚力，改善纖溶酶活性，因而對心腦血管具有保護作用，它也是目前惟一有證據表明可以降低2型糖尿病患者心血管並發症的降糖藥物;第五，二甲雙胍藥源充沛，價格低廉，具有良好的性價比。     　　二甲雙胍的副作用及安全性評價   　　二甲雙胍主要表現為消化道反應，如厭食、惡心、腹痛、腹瀉等，但如果在餐中和餐後服用，症狀會減輕，一般不必停藥。如果用藥指征把握不當或者大劑量服用有可能誘發乳酸酸中毒(盡管發生率很低)，另外，長期使用本品還可能降低人體對維生素B12的吸收。   　　總的來講，二甲雙胍具有良好的安全性。國內外諸多臨床試驗荟萃分析證實：沒有證據表明二甲雙胍可以增加乳酸酸中毒的風險。不少患者擔心長期服用二甲雙胍對腎髒有影響，事實上，該藥對腎髒沒有直接損害作用，只是已有腎髒損害的患者服用後會導致藥物蓄積。另外，二甲雙胍只降低高血糖，對血糖正常者沒有降糖作用，單藥治療不會引起低血糖。二甲雙胍無致癌、致突變作用，是目前惟一被美國食品與藥品管理局(FDA)批准可用於兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。   　　二甲雙胍的臨床用途   　　1、二甲雙胍是超重和(或)肥胖2型糖尿病患者的首選藥物，它不會使體重增加，甚至有一定的減肥作用;非肥胖的2型糖尿病患者單用磺脲類藥物療效不滿意時，加用二甲雙胍可能會取得較好的降糖效果。   　　2、二甲雙胍可與其他各類口服降糖藥或胰島素聯合應用。聯用磺脲類藥物治療初發2型糖尿病的療效比單一用藥好，也可用於治療繼發性失效的2型糖尿病患者。二甲雙胍與胰島素合用，既可減少1型糖尿病或2型糖尿病患者的胰島素用量，又可避免患者體重增加。血糖波動大的1型糖尿病患者，可以將二甲雙胍和胰島素聯用。   　　3、治療代謝綜合征。二甲雙胍具有降糖、降脂、減肥、改善胰島素抵抗、降壓等多重功效，因此可以用於代謝綜合征的治療。   　　4、治療多囊卵巢綜合征。二甲雙胍能改善胰島素抵抗，可用於多囊卵巢綜合征的治療。   　　5、降低糖尿病的發病率。二甲雙胍可以防止或延緩糖耐量低減向糖尿病發展，可用於糖耐量低減患者的早期干預。   　　6、治療兒童2型糖尿病。毒理研究顯示，二甲雙胍無致癌、致突變作用，對生育能力無影響，是目前惟一被美國食品與藥品管理局(FDA)批准可用於兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。   　　二甲雙胍的用法   　　用法用量：二甲雙胍降糖效果肯定，效果與劑量有關，存在劑量-效應關系。為減少胃腸道副作用，二甲雙胍開始宜小劑量，250毫克，每日3次，餐中或餐後口服。治療3～5天後空腹血糖開始下降，如無特殊不適，可逐漸加到500毫克，每日2～3次，或850毫克，每日2次。每日劑量1500毫克或獲得最大降糖效果的80%～85%。國內推薦最大劑量不超過每日2000毫克，如超過2000毫克，療效未必能提高，不良反應卻增加。單獨服用該藥一般不會引起低血糖。   　　特別提醒：(1)二甲雙胍主要以原形經腎髒排洩，服用二甲雙胍的患者應經常檢查肝腎功能，肝腎功能不好的患者禁服雙胍類藥物，以免發生二甲雙胍蓄積中毒。(2)有慢性阻塞性肺部疾病、嚴重心力衰竭、肝腎功能不全的患者更易發生乳酸酸中毒，所以有上述合並症的2型糖尿病患者不宜使用二甲雙胍。另外，酗酒以及需使用造影劑的糖尿病患者也不宜使用二甲雙胍。(3)如果服用的是普通片劑，應在餐中或餐後即服，以減少胃腸道反應;如果服用的是腸溶片，應在餐前15～30分鐘服。   　　苯乙雙胍(降糖靈)：口服降糖靈後很容易吸收，2～3小時就達到高峰，半衰期為3小時，6～7小時即從腎髒排出，所以效果持續的時間不長。該藥每片25毫克，要求每次25毫克，每日2～3次，餐後服用，每日不宜超過75毫克。其適應證與禁忌證同二甲雙胍。由於其副作用較多，容易引起嚴重的乳酸酸中毒，在歐美已停止生產和使用，在我國也逐漸被二甲雙胍取代。   　　雙胍類藥物應用警示   　　1、用造影劑時必須暫停二甲雙胍。一般應在造影檢查前、後48小時內暫時停用二甲雙胍。在造影檢查48小時後，應檢查腎功能，如結果正常，就可恢復服用二甲雙胍。   　　2、處於低氧狀態者，如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心髒病患者，禁用二甲雙胍。這是因為在缺氧狀態下，患者體內葡萄糖無氧酵解增加，產生大量的乳酸，在血液中蓄積而導致乳酸酸中毒，嚴重者可致死亡。苯乙雙胍比二甲雙胍更容易引起乳酸酸中毒，相比之下，二甲雙胍要好得多，只要嚴格掌握應用指征，一般不會出現乳酸酸中毒。   　　3、如果肝腎功能不好，不能服用二甲雙胍。由於二甲雙胍不經肝髒代謝，在體內不降解，而是以原形經腎髒排出，因此，為避免二甲雙胍在體內積聚而使其升高乳酸的作用增強，使用前必須排除腎功能損害。由於乳酸主要在肝髒進行有氧代謝，肝功能不全的患者可造成乳酸升高，為避免乳酸酸中毒的發生，只有肝功能正常者才允許服用二甲雙胍。   　　4、尿常規檢查有少許蛋白尿者可以應用二甲雙胍，但服用劑量宜減少。當血肌酐男性≥1。5毫克/分升，女性≥1。4毫克/分升時停用二甲雙胍。   　　5、計劃懷孕、妊娠期間或哺乳期婦女應避免服用雙胍類藥物。動物實驗表明，二甲雙胍能通過乳汁分泌。   　　6、當患者因發熱、腹瀉或嘔吐而導致脫水、尿量減少時，應停用二甲雙胍。   　　7、老年患者服用劑量宜減少。75歲以上的老年患者應避免服用雙胍類藥物。   　　8、因乙醇可損害肝功能，尤其是能抑制糖原異生而致低血糖。因此，酗酒患者不宜服用二甲雙胍。   　　9、用藥期間出現無誘因的嚴重胃部不適、極度乏力、虛弱、嚴重的肌肉疼痛、呼吸困難、寒戰、頭暈眼花等情況時，應及時到醫院就診，排除乳酸酸中毒。   　　10、近期有上消化道出血者不宜服用二甲雙胍。   　　11、由於二甲雙胍抑制線粒體的氧化還原能力，因此，線粒體糖尿病患者忌用二甲雙胍。