糖尿病降糖：以患者為中心的個體化治療

 　　美國糖尿病學會（ADA）與歐洲糖尿病研究學會（EASD）聯合發布關於2型糖尿病（T2DM）高血糖管理的立場聲明，強調以患者為中心的個體化治療，並提出降糖策略推薦意見（見下圖1）。聲明4月19日在線發表於《糖尿病護理》（DiabetesCare）。

  　　T2DM血糖管理日趨復雜，其原因包括數量和種類增多的藥物治療、關於潛在不良反應的問題、關於強化降糖治療對大血管並發症效果的不確定性。   　　該聲明將糖化血紅蛋白（HbA1c）一般目標定為7%，但強調應個體化。另一變化為，指出許多T2DM患者將需多種藥物。不同於既往指南中明確的治療策略，聲明不再對此明確規定，而更多以患者為中心，提出根據其需求、選擇和耐受性調整，個體化治療策略基於年齡和病程差異，還包括症狀、合並症、體重、種族、性別和生活方式。聲明指出，應對糖尿病患者予健康教育，強調飲食干預及適當增加體力活動和體重管理的重要作用。   　　專家觀點   　　降糖目標從“嚴”到“松”，強調以患者為中心的個體化治療   　　該立場聲明在血糖控制目標和治療策略方面充分體現了“以患者為中心”的管理理念，即“以尊重患者、體現患者需求、保障患者利益為宗旨，指導臨床決策”，並傳遞了7項關鍵信息（如下圖）。   　　聲明在充分考慮T2DM流行病學特點和健康護理的影響、血糖控制和轉歸的循證研究以及T2DM發病機制的基礎上，提出了血糖控制目標設定應根據患者治療態度、低血糖潛在風險、病程、預期壽命、重要伴發疾病、血管並發症情況及資源支持系統，從“嚴”到“松”，未設置具體范圍。   　　該聲明對11種降糖藥物的成分、作用機制、優劣勢及花費進行比較，包括雙胍類、SU、格列奈類、TZD、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等，指出作為起始治療，在生活方式干預基礎上，二甲雙胍是性價比最高的單藥治療，如3個月不達標，則考慮與SU、TZD、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑或基礎胰島素雙藥聯用，聯合用藥順序無先後，是根據患者病情和降糖藥物特點，使療效最優而不良反應最小，強調患者參與有助於確定治療方案。快速起效的格列奈類可作為SU替代藥物。如基線HbA1c≥9.0%，可直接開始胰島素治療或2種非胰島素藥物聯合治療。對嚴重高血糖（定義為血糖＞16.7～19.4mmol/L或者是HbA1c＞10.0%～12.0%，伴或不伴酮症、體重下降等）患者，直接進入一日多次胰島素治療。此外，也須考慮年齡、體重、種族遺傳差異及伴發疾病情況。   　　與既往指南不同，本次ADA/EASD立場聲明強調以患者為中心的個體化治療。從血糖控制目標到降糖方案選擇都無固定模式可循，這要求醫師須熟悉患者病情，掌握藥物有效性和安全性信息，根據每例患者的具體情況對血糖控制獲益和風險進行綜合判斷。     　　血糖管理獲“地圖”指導而非僅提供“一條路”   　　最近一版針對高血糖管理的指南大約是在四、五年前發布的，許多最新研究進展被納入了本次ADA/EASD立場聲明。該聲明中，血糖控制最佳目標改變，基於糖尿病控制心血管危險行動（ACCORD）研究和其他研究結果，ADA將HbA1c一般目標定為7%，但應制定個體化目標。對患嚴重心血管疾病、預期壽命短以及存在多種健康問題的患者，其血糖控制目標應較高，對新診斷、治療積極的患者，控制目標可略低。   　　目前尚無好的研究將各種治療策略進行對比，因此我們將基於個人因素（例如自我注射的意願或對減重的需求）制定治療策略。治療不成功則嘗試另一種方案。與既往針對高血糖的指南相比，目前並無清晰的治療決策樹，因為該聲明更注重以患者為中心的個體化治療。   　　該聲明對醫生來說更易執行，因為其對血糖管理更靈活，就像提供了一幅地圖而不僅是一條路線。事實上，ADA指南已廣泛實施，我們確實獲益頗多。在過去10～15年，HbA1c目標一直在下降，過去1年裡糖尿病相關失明、視網膜病變、透析、截肢均開始減少，但仍有許多患者出現上述不良轉歸，因此我們仍有很長的路要走。