解讀：2型糖尿病調脂治療和降壓治療

 　　2型糖尿病患者患冠心病、腦梗死的危險性是非糖尿病人群的2～4倍，大約75％～80％的糖尿病患者最終死於心腦血管疾病。導致糖尿病患者患心腦血管疾病危險性增高的原因是多方面的，其中高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖都起了重要作用。因此，為了預防糖尿病並發症的發生，只降血糖是遠遠不夠的，只有降壓、調脂、減肥多管齊下，才能減少並發症的發生率。而其中對血脂異常和高血壓的控制，是預防和治療冠心病、腦梗死等血管並發症的關鍵因素。

  　　2型糖尿病調脂治療   　　降低LDL是預防動脈粥樣硬化的關鍵血脂也就是我粥樣硬化。因此，降低LDL可以預防動脈粥樣硬化的發生、發展。他汀類藥物的使用非常重要目前，幾乎所有指導醫生如何治療疾病的指南都明確提出：所有患2型糖尿病和冠心病的成年人，不管其膽固醇水平如何，都要服用他汀類藥物；所有患2型糖尿病和有其他心腦血管疾病危險因素(如高血壓、血脂紊亂、吸煙、常靜坐不動或肥胖)的成年人，包括絕經前女性，不管其膽固醇水平如何，也都要使用他汀類藥物。他汀類藥物的主要作用是降低膽固醇和LDL,達到預防動脈硬化的作用，長期服藥甚至可以縮小乃至消除動脈斑塊。因此美國糖尿病學會的2004年糖尿病們常說的膽固醇和甘油三酯，它們不能直接在水分很大的血液中被運送到器官和組織，而需要與一些特殊的蛋白質結合形成親水性的球狀物，才能被血液輸送到身體需要的部位。這些球狀物主要有高密度脂蛋白膽固醇(HDL—C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL—C)等。2型糖尿病患者的高血糖狀態與這些球狀物的異常分布和代謝密切相關。增高的血糖可與這些球狀物上的物質結合，這個過程稱為糖化。糖化的LDL易於被氧化，氧化的LDL沉積在動脈壁上，導致血管壁增厚，脂質斑塊形成，也就是動脈治療指南提出，降低LDL是降低2型糖尿病心血管疾病危險的首要目標治療目標為LDL-C<100毫克／分升(2.6mmol／L)，對於年齡大於40歲的患者，不論其LDL水平高低，均鼓勵應用他汀類藥物，使LDL降低30％以上。   　　根據不同情況選擇使用他汀類藥物由於藥物進入組織、影響HDL和LDL的能力方面的差異，因此並不是所有他汀類藥物都能給糖尿病患者的血管提供保護。目前臨床上使用的他汀類藥物有：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。其中，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀需要通過肝髒內的一個蛋白質分解變成無作用的物質排洩掉，這個蛋白質是很多藥物代謝所必需的。因此當糖尿病患者服藥種類較多時，要密切觀察藥物之間的相互作用，及時發現，使藥物的不良反應對身體的損害降到最低。普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀則不同，它們不通過該蛋白代謝，因此與其他藥物間的相互作用相對少些。有專家認為，如果2型糖尿病患者存在血脂異常，同時有動脈硬化，並且化驗血HDL不低，此時應該優先選用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；當2型糖尿病患者存在高LDL伴發低HDL時，則要優先選用辛伐他汀及瑞舒伐他汀。     　　2型糖尿病降壓治療   　　降壓治療的意義糖尿病伴高血壓的後果往往更嚴重，病情發展更迅速。因而，一旦診斷為糖尿病性高血壓或原發性高血壓者合並糖尿病後，均要求嚴格控制糖尿病和高血壓。血壓不達標或血壓雖升高不明顯，但波動過大，或者平均脈壓差過大，均是發生高血壓心腦血管事件的高危因素。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發現，對於糖尿病合並高血壓患者嚴格控制血壓，可以使任何糖尿病相關終點事件的發生率下降24％、心肌梗死下降44％、微血管病變下降37％。因此，對於糖尿病患者，降壓治療尤其重要。   　　降壓治療目標目標血壓應<130／80毫米汞柱，老年人則應<140／90毫米汞柱。若24小時尿蛋白>1克，血壓應<125／75毫米汞柱，24小時內的谷峰比應超過50％。糖尿病患者應從血壓超過130／80毫米汞柱開始干預，同時密切監測血壓的控制情況，以確保血壓達標。對糖尿病伴高血壓者，首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)和AT-2受體拮抗劑，鈣拮抗劑、p受體阻滯劑和利尿劑也可選用。   　　降壓藥物治療ACEI和AT-2受體拮抗劑不但可降低血壓，還可防止糖尿病腎病，減少尿清蛋白排洩。此外,ACEI還能改善胰島素的敏感性，但ACEI有致部分病人干咳的不良反應。AT-2受體拮抗劑降壓效果溫和，單獨應用一般要在用藥4周左右後才可見到降壓效果，因此對血壓較高者最好能在鈣拮抗劑或利尿劑應用的基礎上選用。   　　鈣拮抗劑對糖尿病高血壓具有較好的作用，尤其是不適宜選用ACEI的病人。近年認為服用短效鈣拮抗劑的高血壓病人患心肌梗死的危險性比用利尿劑或p受體阻滯劑的病人高60％(與血壓的谷峰比值增大有關)，因此，主張應用長效鈣拮抗劑。鈣拮抗劑對糖代謝的影響報道不一，有人認為胰島素的合成需要鈣離子參與，故該藥有減少胰島素分泌使糖代謝惡化的可能。   　　β受體阻滯劑通過降低心排血量和抑制腎素-血管緊張素系統而起降壓作用，對年輕、心率較快、無其他並發症的糖尿病伴高血壓的病人或伴有冠心病心絞痛而無充血性心力衰竭的病人適用。以前曾認為這類藥物有影響糖代謝、脂代謝和胰島素分泌等不良反應，因此建議對糖尿病患者慎用。但UKPDS對ACEI與β受體阻滯劑(阿替洛爾)的降壓效果進行了比較，結果顯示效果基本相同，β受體阻滯劑還略優。這兩種降壓藥物對研究終點，如糖尿病相關死亡、心肌梗死和所有微血管並發症的影響無優劣之分。另外，這兩種藥物對微蛋白尿和顯性蛋白尿的影響亦無差別。   　　糖尿病伴高血壓因有鈉潴留，故應用利尿劑可減低鈉和體液容量，同時降低血管緊張度，糾正血管對加壓物質的高反應，有較好的降壓作用。但噻嗪類及利尿劑可加重糖及脂代謝紊亂及電解質紊亂，因此應慎用。合並心、腎功能不全，明顯尿少者可短期選用呋塞米加保鉀利尿劑。吲達帕胺是一種磺胺類利尿劑，通過抑制腎皮質稀釋部分對鈉的重吸收而發揮作用，通過改變離子交換(特別是鈣)，減低心血管平滑肌纖維的收縮能力；刺激舒血管前列腺素(PGE和PGI)的合成，該藥不影響血脂及糖類的代謝，因此糖尿病伴高血壓者較適宜。