讓2型糖尿病患者“動”起來--《運動與2型糖尿病》指南

   運動是防治2型糖尿病的重要手段，然而在臨床工作中，糖尿病醫生對於如何讓患者積極、持久地進行合理運動往往感到無從入手或缺乏良策，為此我們采訪了北醫三院運動醫學科常翠青教授，請其對糖尿病患者運動處方的制定，簡單易行的抗阻運動，以及糖尿病並發症患者運動時的注意事項等進行詳細介紹。此外，美國糖尿病學會（ADA）與美國運動醫學學會（ACSM）新近頒布的《運動與2型糖尿病》指南也將為患者如何進行運動提供原則性指導。

　　如何制定運動處方？

　　Step1 了解病情，排除運動禁忌證

　　在指導糖尿病患者進行運動前，醫生應對其病情有所了解，從而排除運動禁忌證，如血糖控制不佳（空腹血糖＞16.7 mmol/L）、出現酮症酸中毒等，並結合並發症嚴重程度進行綜合考慮。

　　Step2 評估當前運動水平

　　以下3個簡單的問題有助於醫生對2型糖尿病患者當前運動水平（體力活動水平）有所了解，同時也有助於獲悉易於被患者接受和喜歡的運動方式：①最近一周有沒有進行運動？②最近一周經常進行什麼運動？③最近一周每隔幾天進行一次運動，每次運動量是多少？

　　根據患者回答，並參考運動水平評估標准，從而明確患者當前運動水平。活動量小者：每天步行不超過4000步；或＜30分鐘/天，＜3天/周。中等活動量者：每天步行4000~8000步；30~＜60分鐘/天，3~5天/周。活動量大者：每天步行8000步以上； ≥30分鐘/天，＞5天/周。

　　Step3 個體化選擇運動方式

　　選擇糖尿病患者喜歡並能堅持的運動方式，是確保運動持續進行的重要因素。在通常情況下，步行是最安全的運動方式，可成為首選，但醫生應提醒患者在步行時保持抬頭挺胸收腹的姿勢，以免因含胸駝背而引起背部肌肉疲勞，從而影響運動的持續性。乒乓球或羽毛球也是可供選擇的運動方式，但應提醒患者運動時必須移動腳步，而不是固定在一個位置上，且單打和雙打的運動量也有差異。游泳作為運動量較大的運動方式，也適用於部分患者。

　　Step4 合理設定運動強度和運動量

　　指南建議糖尿病患者進行“中等強度”運動，以下3種指標有助於醫生對中等強度進行較准確地界定：①運動時心跳加快，但呼吸不急促；②能持續運動10~30分鐘，微微出汗，稍感累但仍能堅持運動；③第2天起床後無疲勞感。

　　值得強調的是，中等強度必須結合患者具體情況而定。同一個體，若當前體力活動水平不同，相應的“中等強度”則不同。如當前體力活動水平低、活動量小的患者在開始運動時以60~80 m/min的速度步行，就是中等強度；隨著體力活動水平提高，步行速度增至90~100 m/min才能達到中等強度要求。

　　此外，每天運動時間可分次累計，但每次持續時間應≥10分鐘。每周運動頻率也很重要，應達到5~7次，且至少隔天1次，每周3天以上，盡量避免連續2天或2天以上不運動。

　　Step5 循序漸進，及時調整運動處方

　　患者開始運動時應循序漸進。此外，運動處方也不能一成不變，應及時進行調整。一般而言，第一張運動處方僅適用於開始運動後的1~2周，隨著機體對運動的不斷適應，至少在1個月之內應進行調整，2~3月後才能使之固定。運動處方的調整涉及了運動項目、同一運動項目運動時間和運動頻率的變化。 

　　如何進行合適的抗阻運動？

　　抗阻運動是在運動過程中施加了一定的阻力（包括自身重力或外力），是2型糖尿病患者的主要運動類型之一。在日常生活中，患者可以利用啞鈴、彈力帶和盛滿水或沙子的礦泉水瓶來進行抗阻運動。

　　糖尿病患者進行的抗阻運動應針對大肌群，如上肢的肱二頭肌和肱三頭肌，以及臀部和下肢的股四頭肌等，從而增加肌肉對血糖的消耗。以下4個簡單的動作有助於患者就地進行抗阻運動。 

　　二頭彎舉（圖1）

　　圖1 二頭彎舉示意圖

　　該動作針對肱二頭肌，患者可手持1 kg啞鈴或盛滿水或沙子的礦泉水瓶進行練習，坐位或立位（直立，兩腿分開與肩同寬）均可，可單臂做，也可雙臂同時做。 

　　注意事項：手腕始終保持屈狀，以避免損傷腕關節；二頭彎舉角度不宜過大，前臂與上臂呈90°，肱二頭肌感覺緊張即可。

　　頸後臂屈伸（圖2）

　　圖2 頸後臂屈伸示意圖

　　該動作針對肱三頭肌，患者可手持重物或雙手交叉置於頸後進行練習。

　　注意事項：上舉時雙臂盡量保持在耳朵後面，不超過耳朵，可以徒手做，也可以持啞鈴等重物。

　　深蹲（圖3）

　　圖3 深蹲示意圖

　　該動作針對臀部肌群，患者可以借助靠牆、兩臂前伸平舉或手扶桌子等進行 。

　　注意事項：當大腿與小腿呈90°時應保持一定時間，且膝關節不宜超過腳尖，腳後跟應著地。

　　坐位雙腿並舉上抬（圖4） 

　　圖4 坐位雙腿並舉上抬示意圖

　　該動作針對下肢肌群，患者應坐於硬質椅子上進行，還可在腿上放上沙袋，從而增加阻力。

　　注意事項：雙腿並舉上抬時應在最高位保持一定時間，直至疲勞後放下，並再次進行上抬。

　　關節情況較好的患者可選擇登樓和跳繩等。太極拳作為有氧運動與力量訓練的結合也可供選擇，由於其運動強度較小 ，應配合其他運動方式來進行。 

　　並發症患者如何運動才安全？

　　糖尿病足 運動時穿著合適的鞋子，注意足部保護。

　　糖尿病視網膜病變 運動時盡量避免眼壓升高的動作，抗阻運動負荷不能過大，避免低頭、憋氣和無氧運動。

　　糖尿病腎病 接受透析的患者也可以運動，但應在醫生指導下進行，從而保證運動的安全性。

　　如何避免運動引發的低血糖？

　　運動本身引發低血糖十分少見，但接受降糖藥物或胰島素治療的患者可能在運動時出現低血糖。

　　為了預防低血糖發生，醫生應通過分析患者使用的胰島素類型，告知患者避免在胰島素作用高峰時間段內進行運動。此外，醫生還可囑患者隨身攜帶糖塊，並加強對低血糖反應的警惕性。

　　如何評價ADA新版運動指南？

　　美國糖尿病學會與美國運動醫學學會新近頒布了《運動與2型糖尿病》指南（詳見C7），為2型糖尿病患者如何進行合理運動提供了原則性指導。

　　然而，在指南執行過程中，醫生應結合患者的具體情況，即注重個體化治療。

　　此外，為了縮小指南與臨床實踐的差距，相關機構也應積極出台配套的執行細則，將指南建議真正落到實處。