糖尿病的病理表現及症狀

　　典型病例有三多症群提示本病輕症無症狀者診斷完全依靠化驗常在健康檢查或因其他疾病而偶然發現不少病者首先發現並發症然後追溯及本病但不論有無症狀或並發症關鍵在於首先考慮到本病的可能性而進行尿血糖檢查方可確診

　　（一）糖尿判斷尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況尿糖測定結果僅供診斷參考而確診糖尿病需依靠血糖測定

　　1.如有少量或微量糖尿且偶然於飯後出現者應進行血糖與糖耐量試驗並注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原為一氧化銅而起反應不少藥物如嗎啡水楊酸類水合氯醛氨基匹林對氨苯甲酸大量檸檬酸尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發生假陽性結果故目前廣泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖試條可以避免假陽性結果

　　2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復陰性時應注意測定空腹及飯後2小時血糖以便除外腎糖阈升高的情況

　　（二）血糖測定血糖的方法常用的有三種：靜脈血漿葡萄糖（VPG）毛細血管全血葡萄糖（CBG）和靜脈全血葡萄糖（VBG）其中以前二者最常采用以不同方法測得的結果略有差異VPG方法測得的結果較CBG高10%較VBG高15%左右分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況如注射糖後各種內分泌疾患腦部病變及應激性情況等後文將述及輕症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可輕易除外必須作餐後2小時血糖或糖耐量試驗

　　（三）糖耐量試驗對於空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者或有糖尿病嫌疑的患者（如有陽性家族史或反復小產早產死胎巨嬰難產流產的經產婦或屢發瘡疖癰腫者等）須進行葡萄糖耐量試驗但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定大量葡萄糖可加重負擔應予免試

　　1.口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT)最常用以往成人采用一次100g近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg標准體重1.75g總量不超過75g）口服法於口服糖前及後1/2123小時抽取靜脈血測糖同時搜集尿標本查尿糖

　　結果：正常人（年齡15～50歲）空腹血糖為70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法）糖吸收高峰見於30～60分鐘內（50歲以上者後移）一般不超過170mg/dl2小時血糖濃度恢復正常范圍3小時可降至正常以下尿糖陰性100g和75g法相較差別不大僅後者血糖較早恢復正常年逾50歲者糖耐量往往生理性減低於1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl

　　診斷標准：目前多數采用1985年WHO提出的暫行標准如下：

　　⑴有糖尿病症狀任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病

　　⑵如結果可疑應進行OGTT（成人口服葡萄糖75g）兒童每kg體重1.75g總量不超過75g）2小時血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl為糖耐量減退（TGT）

　　⑶如無糖尿病症狀除上述兩項診斷標准外尚須另加一指標以助診斷即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl

　　⑷妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標准

　　診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素包括垂體前葉腎上腺皮質甲狀腺機能亢進等內分泌病肥胖肝病多種藥物（如噻嗪類利尿劑女性避孕藥糖皮質激素苯妥英鈉氯苯甲噻二嗪等）應激狀態（如發熱感染急性心肌梗塞手術治療等）失鉀等

　　2.飯後2h血糖測定進食相當於100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等後2h測定血糖如超過140mg/dl者為耐量減低≥200mg/dl者為糖尿病

　　由於低糖飲食或饑餓狀態可使糖耐量減低因此試前3d應注意調整飲食使糖類攝食不少於250g/d方可獲得可靠結果

　　對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時尚可作下列測定：

　　1.空腹血漿胰島素測定我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20μu/mlⅠ型患者往往在5μu/ml以下有時低至測不出Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常少數也有偏低者肥胖患者常高於正常增高明顯者呈高胰島素血症提示有胰島素抵抗後者為代謝綜合征中的一個組成可認為是冠心病的危險因素之一近年來備受關注胰島素和胰島素原有免疫交叉性因此均能為一般放免測定法測出而對心血管的不良影響胰島素原可能更甚於胰島素已有研究胰島素原的測定應用於臨床

　　2.胰島素釋放試驗於進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細胞貯備功能Ⅰ型病者除空腹水平很低外糖刺激後胰島素水平仍很低呈低扁平曲線尤其是計算同時的葡萄糖（G）與胰島素（IRI）比值（IRI）/G提示胰島素分泌偏低（正常值為25μu/mg）Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激後呈延遲釋放葡萄糖刺激後如胰島素水無明顯上升或低平提示β細胞功能低下

　　3.C肽測定從胰島β細胞釋放的胰島素經肝腎後受胰島素酶等滅能周圍血中每次循環將有80%被破壞且其半壽期僅4.8分鐘故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物不受肝髒酶的滅能僅受腎髒作用而排洩且其半壽期為10～11分鐘故血中濃度可更好地反映胰島β細胞貯備功能測定C肽時不受胰島素抗體所干擾與測定胰島素無交叉免疫反應也不受外來胰島素注射的影響故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時尿中排洩量以反映β細胞分泌功能

　　⑴血清C肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl當口服葡萄糖後峰值見到60分鐘時濃度為3.1ng/ml據Block等測定正常人口服100g葡萄糖後血清C肽從1.3±0.3ng/ml於60分鐘後上升至4.4±0.8ng/mlⅡ型糖尿病者2小時後僅上升2.3ng/ml另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低無論空腹時及刺激後均未能測出

　　⑵24小時尿C肽測定：正常人24小時尿C肽為36±4μgⅠ型病者僅1.1±0.5μgⅡ型病者為24±7μg每日C肽的排出量約相當於胰島素分泌量的5%而胰島素排出量僅占0.1%

　　上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細胞功能目前不僅用於科研臨床也常采用

　　4.HbA1c測定對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2～3月中血糖情況正常值HbA1c6%HbA1為8%糖尿病者常高於正常

　　5.果糖胺測定血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血漿中低0.3mmol/L）可反映近1～4周中血糖情況與HbA1c相平行糖尿病者不論Ⅰ型Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型為高

　　總之糖尿病的診斷可根病史臨床表現輔以上述尿糖血糖及OGTT而確定此外尚須查明有否各種並發症和伴隨症並估計其病情輕重類型發展階段和各主要髒器功能狀態等對本病的治療和預後非常重要