早期糖尿病腎病如何診斷？

　　趙老師患糖尿病已廿多年。他長期口服降糖藥格列本脲和二甲雙胍，並將血糖一直控制在7.0～8.0毫摩爾/升之間，沒有自覺症狀。對此他感到很滿意。但最近半年來，趙老師多次發現自己的血壓較高，常在150～160/90-100毫米汞柱之間波動，服了珍菊降壓片後，血壓仍降不下來，做尿常規化驗後也沒有發現異常。     　　在一次義務咨詢活動中，一位來自三級甲等醫院的糖尿病專科醫生提醒他：患糖尿病這麼久了，且伴有高血壓，應警惕糖尿病腎病的發生，並建議他到醫院做一次微量蛋白尿測定。   　　於是，他就去醫院做了檢查，檢測的結果是：尿中的白蛋白50毫克/24小時。50毫克是多少?僅是1克的1/20。趙老師認為這是“微不足道”的蛋白流失。可醫生卻告訴他，出現微量蛋白尿是一個不良的信號，說明他的腎髒已受到損害。   　　腎病是糖尿病患者的主要慢性並發症之一。據報道，在病程超過25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病腎病的累計發病率高達25%～40%。出現微量蛋白尿(即尿中白蛋白的排洩率為20～200微克/分鐘或24小時排出的尿中白蛋白總量為30～300毫克)是糖尿病腎病最早期的臨床表現，也是診斷早期糖尿病腎病的重要指標。   　　糖尿病進展到某一階段時，患者的腎髒常常會增大，腎小球的濾過率也會增高。當腎小球的濾過率超過正常的40%時，患者就會出現微量蛋白尿。微量蛋白尿不僅與糖尿病腎病密切相關，與高血壓也密切相關。   　　糖尿病患者出現微量蛋白尿時若不加以控制，5-10年內將有50%的人可能並發糖尿病。腎病，此外，出現微量蛋白尿也是糖尿病患者以及非糖尿病人群罹患心血管疾病的獨立危險信號，它提示上述患者存在早期血管通透性異常以及動脈粥樣硬化。   　　隨著糖尿病腎病的進一步發展，患者腎小球的濾過率便開始下降，原來血壓正常的糖尿病患者其血壓也會升高。到了糖尿病腎病的晚期，患者的尿液中會出現大量的白蛋白，24小時出現的蛋白量可超過300毫克;但只有當患者24小時尿中的白蛋白超過550毫克時，才會被測出其尿中有蛋白，此時，患者已開始出現浮腫和腎功能減退。   　　隨著病情的繼續發展，患者將進入。腎功能不全階段，並伴有尿毒症等一系列表現，這時再進行治療將非常困難。因此，美國糖尿病協會告誡初診的糖尿病患者，應注意篩查微量蛋白尿，並應每年篩查一次。   　　微量蛋白尿的檢測是一項特殊的生化檢測項目，在普通的尿常規檢查中是查不出微量蛋白的，經尿常規檢測查出的蛋白尿，那叫臨床蛋白尿，並非是微量蛋白尿。   　　其實在臨床上，有許多的危險因素可加重糖尿病腎病，其中最重要的是血壓升高。糖尿病也是導致冠心病的危險因素，若糖尿病患者同時患有高血壓則會進一步增加其並發冠心病、腎病、腦卒中以及外周血管疾病的危險性。我國糖尿病合並高血壓的患者約占糖尿病患者總數的50%。所以，對糖尿病合並高血壓患者進行降壓治療顯得格外重要。   　　那麼，上文中的趙老師在治療上存在哪些問題呢?   　　1.出現糖尿病腎病時，患者不宜用格列本脲和二甲雙胍等口服降糖藥進行治療，而必須改為注射胰島素。糖尿病患者只要掌握胰島素的准確用量及注射次數，按醫囑進行治療，就可以把血糖控制在理想水平(空腹血糖6毫摩爾/升或餐後2小時血糖8毫摩爾/升)，避免腎髒受損。   　　2.不宜服用珍菊降壓片降壓，因為珍菊降壓片中所含的雙氫氯噻嗪會降低糖耐量，並影響血脂的代謝。   　　需要提醒糖尿病患者注意的是：1型糖尿病患者若出現微量蛋白尿或臨床蛋白尿，不論其有無高血壓，都應首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，如苯那普利、培哚普利等進行治療;2型糖尿病合並高血壓的患者若出現微量蛋白尿或臨床蛋白尿，則應首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、坎地沙坦等進行治療。