激進糖尿病治療的新主張

　　新聞回放

　　據新華社的一篇報道《美國醫療機構建議早期糖尿病患者接受激進治療》文中提到：對於2型糖尿病患者，通常醫生只是建議改變生活習慣，減輕體重．參加鍛煉，注意飲食等，但兩家美國權威醫療機構主張：醫生應盡早對新患者進行激進的治療，鼓勵早期進行藥物治療。

　　紐約州立大學醫療中心的醫生說：應采用一切現有治療手段，盡快將糖尿病患者血糖降至盡可能正常的水平。

　　美國臨床內分泌醫生協會的專家說：糖尿病高危人群應該從30歲就開始定期接受檢查。如不及早進行治療，他們日後可能出現截肢、眼病、腎病、心髒和神經系統疾病等糖尿病並發症。

　　就此話題，本刊記者采訪了北京天壇醫院內分泌科主任鐘歷勇教授。

　　強化治療、積極治療和“激進”

　　鐘教授指出，強化治療或積極治療糖尿病的觀念在醫學界是早已得到公認的。研究證實，積極的、旨在嚴格控制血糖的治療、可以使糖尿病並發症的發生顯著減少，對防治糖尿病的危害有重大的意義。

　　國內外醫學專家提倡糖尿病強化治療已經不是新聞。前面提到的美國專家主張”激進”治療，相信來自於同一英語詞匯，既可以翻譯為“強化”，也可以譯為“積極”，譯為”激進”則不夠確切。這裡雖然不存在語法錯誤，但顯然譯者非醫學專業人士。主張積極地治療糖尿病。積極，而不過分。

　　為什麼要進行強化治療

　　人們會聽到這樣令人痛心的故事：某品學兼優的少年身患糖尿病，由於治療不嚴格，不到20歲眼睛就看不見了。

　　像這樣的病例在糖尿病患者中常有耳聞。為什麼會這樣？其實，只要按照專業醫生制定的強化治療方法治療，悲劇是能夠避免的。

　　20世紀，糖尿病患病率在世界范圍內迅速增長，而同時糖尿病研究也有突破性進展，糖尿病的治療手段大大提高。

　　鐘教授說，現在我們有胰島素和幾十種有效的降糖藥物供臨床治療選擇。隨著治療水平的提高，糖尿病的危害可以在短期內得到有效控制。通過對糖尿病的強化管理，對患者的血糖、血壓、血脂、體重等指標進行嚴格監控，可以大幅度改善患者的生活質量，避免並發症危害，並使患者長壽。

　　最具權威性的糖尿病研究

　　國際上有兩個最具權威性的大型糖尿病研究——糖尿病控制與並發症試驗（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS），以其合理的設計、嚴密的組織、強勁的觀察終點說服力，為全球的糖尿病治療研究提供了理論依據和指導。

　　DCCT研究將1441名糖尿病患者隨機分成兩組——“強化治療”組和“常規治療”組。兩組的主要區別在於血糖控制的水平。

　　強化治療要求嚴格管理血糖，控制空腹血糖低於6．0mmo/L，每日至少監測血糖1次，該組平均糖化血紅蛋白（HbAIc）水平控制在7％左右。常規治療組能每日監測血糖者僅占70％，空腹血糖控制在6．O-15．0mmol八．平均HbAIc水平在9％左右。

　　經過3—9年的隨訪．研究結果顯示：與常規治療組比較，強化治療使糖尿病並發症大大減少，其中視網膜病變的發生減少76％，微量白蛋白尿（腎病）的發生減少39％，臨床神經病變的發生減少60％。

　　結論認為：只有通過強化治療，將血糖控制接近正常才能保護糖尿病患者，減少罹患並發症的危險；而HbA，c超過8％的常規治療不足以讓糖尿病達到受控的狀態。

　　UKPDS研究面對的是新診斷的5102例2型糖尿病患者，隨機分為強化治療和常規治療組，兩組空腹血糖控制目標與DCCT相同。強化治療組降糖治療應用胰島素、二甲雙胍及磺脲類藥等，單一或聯合用藥，使患者空腹血糖達到低於6．0mmoI／L的控制水平；常規治療組則以空腹血糖低於15．0mmol／L為目標。

　　經過平均9年的隨訪，經統計學分析，研究結果顯示：對2型糖尿病來說，強化治療在減少並發症的發生危險上有重要的意義。以HbAIc為控制指標，HbAlc每下降1個百分點，患者中與糖尿病相關的死亡危險性就降低25％，各種原因死亡降低7％，致命、非致命心梗減少18％。

　　積極治療2型糖尿病

　　當談到對早期的2型糖尿病進行積極治療具有極大裨益時，鐘教暖講道：有專家提出對於新發的2型隋尿病患者早期應用胰島素強化治療，有希望在很大程度上延緩糖尿病的進程。

　　最早報告此事的是以色列醫生。他們在應用胰島素強化治療時發現，早期的2型糖尿病患者在應用胰島素強化治療後，有一部分患者的胰島功能出現了喜人的恢復。在短期強化治療後，很長一段時間裡這些患者不用胰島素或口服降糖藥治療，僅依靠調節飲食、運動的基礎控制就能維持血糖正常。

　　只用飲食、運動療法，不打針、不吃藥就能控制糖尿病，這在很大程宦上能滿足人們對“治愈2型糖尿病”的期望。這一非常令人振奮的臨床結果，立即得到全球范圍內的廣泛報道。國內外很多醫生相繼做了類似的研究，進行臨床觀察。

　　我國北京、廣州等地的紀立農、翁建平等專家也做出了相似結果的報告。翁建平等專家的研究從2002年開始，已經報告了100多例。在這些2型糖尿病患者中，有相當多的例子，在接受強化治療後表現出胰島功能的明顯恢復。在其後很長時間裡，這些患者僅依靠飲食控制加運動的基礎治療就能維持血糖正常。

　　如果通過這一辦法——積極的胰島素強化治療，能夠延緩2型糖尿病的進程，這將實現醫生和患者久已期待的夢想。當然，這需要更長期的隨訪觀察。研究仍在繼續，5年乃至10年後的結果如何，現在還言之尚早。

　　但可以確認無疑的是，早期接受積極治療對2型糖尿病十分有益。

　　早期積極治療是大勢所趨

　　前文提到，美國專家建議：糖尿病高危人群應該從30歲就開始定期接受檢查。

　　新確診的2型糖尿病患者，並不一定都是胰島功能尚好的早期患者。鐘教授指出，很多患者的發病時間難以確定，有一部分患者確診之初就已經有了並發症，確診時胰島功能已經很不好了。但積極治療仍能有效遏制病情發展，防止並發症的發展，也是非常有益的。

　　因此，及早開始定期對糖尿病高危人群進行相關檢查，就非常重要了。

　　2型糖尿病患者診斷時，可能是剛剛發生，血糖只是高一點；也可能是已有十幾年而沒有發現。情況雖不同，但積極治療肯定是有益的。通過一段時間的強化治療，可以消除高糖毒性，讓胰島功能得以恢復。

　　鐘教授指出，研究比較強化治療與常規治療不同的臨床終點表明，運用調節飲食、運動等各種綜合治療手段，應用胰島素、磺脲類、雙胍類、a—糖苷酶抑制劑等等各種藥物，總之一個目的——個體化、嚴格、合理地控制血糖，並定時監測，積極治療，把血糖、血壓、糖化血紅蛋白、血脂等相關指標嚴格控制在良好范圍內，這些積極治療措施能使糖尿病患者並發症大大減少，壽命延長。

　　讓糖尿病患者早期接受積極治療，是具有全球化趨勢的糖尿病治療主張。積極治療的目標是把糖尿病相關指標控制在良好范圍內：糖化血紅蛋白<6．5％，空腹血糖<6．OmmoI/L，餐後血糖<7．8mmol／L，血壓<130／80毫米汞柱，血脂（甘油三酯、低密度脂蛋白）都達到嚴格控制標准。