按個人情況決定降糖藥

　　近二三十年來，隨著我國經濟水平的增長、人民生活水平的日益提高，我國糖尿病患者數目急劇增加。據估計目前我國共有糖尿病患者約6000萬。糖尿病已經成為我國和全世界面臨的嚴峻的公共衛生問題。

　　糖尿病患者必須在掌握一定的糖尿病知識的前提下，以飲食、運動控制為主，輔以一定的降糖藥物並配合血糖的自我監測才能將血糖控制達標。目前的降糖藥物有很多種，作用也有強有弱，對於不同的患者來說，只有最適合的藥物，沒有最好的藥物。因為選擇降糖藥物必須根據患者的體重指數、胰島β細胞功能、肝腎功能情況、有無並發症、合並其他疾病的情況綜合考慮。口服降糖藥物目前主要有雙胍類、磺脲類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑)、非磺脲類胰島素促泌劑(餐時血糖調節劑)五大類。下面就這五類口服藥物的優缺點及適用對象做一簡要討論。

　　1.雙胍類降糖藥

　　雙胍類藥物主要有苯乙雙胍和二甲雙胍。這類藥物能夠增加外周組織對葡萄糖的利用、減少胃腸道對葡萄糖的吸收、抑制肝腎的糖異生。此外該類藥物還具有一定的降血脂、降血壓、降體重、改善血液高凝狀態的作用，因而被廣泛使用。這類藥物能夠降低空腹和餐後高血糖，而對於空腹血糖比較高的病友，由於自身基礎胰島素分泌不足，所以必須配合其他類的藥物控制血糖。

　　雙胍類藥物有較強的降糖效用，但對正常血糖並沒有繼續降低的作用，極少出現低血糖，故二甲雙胍也可用於糖尿病前期和肥胖的患者。二甲雙胍的最小有效劑量是0.5g/日，最佳劑量是2.0g/日，中國人以不超過2g/日為宜，對於體型較大的患者最大用量不宜超過3g/日。大約20%使用這類藥物的患者會出現胃腸道反應，主要症狀為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。初次使用的病友可以由小劑量開始，如果能夠耐受，再逐步增加劑量以達到最大療效。二甲雙胍具有降低體重的作用，因此對於體重較輕的病友慎用。

　　這類藥物最嚴重的不良反應是乳酸酸中毒，多見於使用苯乙雙胍的患者，而二甲雙胍在治療劑量范圍內幾乎不發生乳酸酸中毒。該類藥物主要通過腎髒排洩，對於中、重度腎功能不全的病友可能會造成藥物的蓄積，所以要慎用。對於有肺纖維化等嚴重肺部疾病或腫瘤患者，由於機體可能處於缺氧狀態，容易產生乳酸，所以這類病友也要慎用雙胍類藥物。

　　2.磺脲類降糖藥

　　磺脲類藥物主要包括格列奇特、格列吡嗪、格列苯脲、格列美脲、格列喹酮等多種。這類藥物主要通過結合胰島β細胞膜上特異性受體，促進胰島素分泌而發揮降糖作用的，是目前最便宜的一類口服降糖藥物。

　　這類藥物最常見的不良反應是低血糖，大多數使用磺脲類藥物的病友都發生過低血糖。因此使用這類藥物一定注意劑量由小到大，注意按時定量進餐很重要。服藥後不進餐、少進餐或不恰當的增加運動量和運動時間都很容易導致低血糖。其他的不良反應還包括胃腸道反應(惡心、嘔吐、腹脹)，少數患者會出現過敏反應(皮膚瘙癢、皮疹)。在這類藥物中，格列苯脲降糖作用最強，也是唯一一個代謝產物仍然有降糖作用的降糖藥物，作用維持時間最長，也最容易發生低血糖反應，在使用中應該密切關注。格列喹酮是作用維持時間最短、作用最弱的一個磺脲類降糖藥物，其最大的特點是95%藥物都經胃腸道排洩，因此，對於輕中度腎功能不全的病友使用比較安全。

　　這類藥物還有多種藥物劑型，如普通片、緩釋片和控釋片。患者在使用時要注意普通片和緩釋片是可以掰開服用的，而控釋片不能掰開服用。這類藥物還會引起體重增加，故對於使用該類藥物的肥胖患者應該進行更為嚴格的飲食和運動控制。

　　3.α-糖苷酶抑制劑

　　α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖和伏格列波糖。其降血糖的作用機制是抑制α-糖苷酶的活性，延緩食物尤其是碳水化合物的吸收。服用方法以餐前隨第一口主食嚼服效果最佳。阿卡波糖和伏格列波糖的區別在於前者以抑制葡萄糖澱粉酶為主，後者以抑制雙糖酶為主，而葡萄糖澱粉酶在食物的消化吸收過程中處於上位酶，雙糖酶處於下位，所以阿卡波糖作用較伏格列波糖強。

　　阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常見的不良反應是胃腸道反應，主要包括腹脹、腹痛、腹瀉，主要原因是結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發酵產氣而引起。這類藥物很少吸收入血，所以對於肝腎功能較差的患者使用是比較安全的，但對於肝腎功能差引起胃腸道症狀的病友這類藥物慎用;腸梗阻、結腸炎、胃腸道腫瘤及曾行胃腸手術者不宜用。

　　由於此類藥物抑制碳水化合物的吸收，所以對於使用α-糖苷酶抑制劑引起的低血糖，不能夠服用餅干、饅頭等碳水化合物來緩解低血糖症狀，最有效的方法是進食少量的糖水或含糖飲料。

　　4.噻唑烷二酮類降糖藥

　　噻唑烷二酮類主要包括吡格列酮和羅格列酮。其主要作用的位點為胰島β細胞核上的過氧化增殖子活化受體γ(PPARγ受體)。此類藥物的藥理作用有減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環游離脂肪酸、減少肝髒輸出葡萄糖、增加肌肉脂肪組織對葡萄糖的攝取。

　　這類藥物最常見的不良反應為肝功能損傷和水腫，在使用過程初期要注意監測自己的肝髒功能。心功能衰竭的患者使用此類藥物發生水鈉潴留的機會增加，從而加重心髒負擔，所以要慎用此類藥物。

　　使用此類藥物還有促進女性排卵的作用，所以采用口服避孕藥的女性同服此類藥物有可能導致避孕失敗。此類藥物一般起效較慢，連續服用2~3周後才會看到血糖下降，有些病友甚至更長4~8周才起效，所以短時間服用這類藥物的患者要有耐心，不要隨意停藥。

　　5.餐時血糖調節劑

　　餐時血糖調節劑目前主要有瑞格列奈和那格列奈兩種藥物。其作用機制和磺脲類一樣都是促進胰島β細胞分泌胰島素，但與磺脲類作用的結合部位不同。這類藥物主要用於以餐後高血糖為主的2型糖尿病病友，起效時間不到30分鐘，維持4小時，只能控制一頓飯後的血糖，因此稱為餐時血糖調節劑。由於作用時間短、排洩快，一般不會出現夜間低血糖。對輕度腎功能不全的患者使用此類藥物較安全。而對於中重度腎功能不全者使用瑞格列奈更好，其主要通過膽道排洩。須注意，此類藥物不應與磺脲類藥物合用。

　　對於1型糖尿病友和病程較長的2型糖尿病友，由於胰島β細胞分泌胰島素處於絕對不足的狀態，選擇磺脲類和餐時血糖調節劑是不合適的。應該積極地進行胰島素的治療，必要時可以配合口服降糖藥。

　　對於老年人選擇降糖藥物一定要結合患者的肝腎功能情況以及其他合並症的情況選擇降糖藥物。對於妊娠糖尿病患者，由於沒有足夠的證據表明哪些口服降糖藥物會對胎兒造成不良影響，還是建議首選飲食控制，控制不佳的情況下使用胰島素治療。