2型糖友降糖方案的選擇

　　2型糖尿病是多基因遺傳因素和環境因素共同作用的疾病，胰島B細胞分泌缺陷及胰島素抵抗是發病機制中的兩個主要因素，在不同的患者中表現各不相同，具有高度的異質性。

　　病情評估與單一用藥的選擇

　　1.根據引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥：評估患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島B細胞分泌缺陷還是胰島素抵抗。如果是前者，可選擇磺脲類或格列奈類;如果是後者，可選擇噻唑烷二酮類;單純餐後高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制劑;偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍;新發病例空腹血糖過高者可一開始就用胰島素進行強化治療。

　　2.如空腹血糖>14.0mmol/L應首選胰島素治療：為迅速解除高血糖的毒性狀態，建議應用胰島素治療，當空腹血糖降至11.0mmol/L以下，且自身胰島素分泌有所恢復時(可測C-肽判斷)仍可改為口服降糖藥。

　　3.根據血糖測定結果判定療效和調整用藥劑量：若餐前血糖在控制目標范圍內，但糖化血紅蛋白仍未達標時，應測餐後1～2小時血糖，爭取使餐後血糖控制在10.1mmol/L以下。若調整口服降糖藥的劑量，應根據空腹、餐後血糖及糖化血紅蛋白判斷，以期達到最大效應。

　　聯合用藥的時機與評價

　　1.新發病例的聯合用藥;新診斷的2型糖尿病患者一開始可采用單藥治療，也可聯合用藥治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量的80%左右仍未能達標者，應及早聯合用2～3種口服藥物治療;如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。如患者B細胞已顯著減退或肝腎功能損害者，則只能用胰島素治療。

　　2.聯合用藥的方法：如將胰島素促泌劑(磺脲類及格列奈類)歸為一類，與其他種類的降糖藥物均可聯合應用。

　　3.對聯合用藥組成的評價

　　①磺脲類與二甲雙胍聯用這是應用最早、最常用的方法，費用較低，血漿胰島素不會上升過高，無論先用二甲雙胍或磺脲類，如效果不佳，聯合應用另一類均可使血糖下降。

　　②非磺脲類胰島素促泌劑與雙胍類聯合可從作用機制上發揮各自優勢，降糖效果也相應增強，如格列奈類可控制餐後高血糖。二甲雙胍可使空腹血糖進一步下降。

　　③α-糖苷酶抑制劑與其他藥物聯合α-糖苷酶抑制劑的作用機制有別於其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對胰島素抵抗，而是通過延緩碳水化合物的吸收而減輕餐後高血糖對各類其他藥物均起互補作用，對以碳水化合物為主要飲食成分者(如中國人)效果較佳。

　　④胰島素與口服降糖藥聯合應用在聯用口服降糖藥仍未能達標時，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素。或以胰島素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯用。胰島素與磺脲類也可以聯用，如晚上用磺脲類緩釋片或控釋片，白天加用餐前胰島素或預混胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應。

　　⑤二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯合應用兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環節與機制迥異，聯合應用可加強療效，減少不良反應。

　　此外，有嚴重並發症，如酮症酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患者必須用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管並發症，所以糖尿病的治療不僅僅是控制血糖，而且需全面控制心血管危險因子，如血脂異常、高血壓、肥胖、高血黏及慢性炎症狀態等，方能取得較好的效果。