糖尿病足如何治療？

　　足部是糖尿病這個多系統疾病的一個復雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合並過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成，進而引發一系列足部問題，從輕度的神經症狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節病和神經病變性骨折。如果積極治療不能充分解決下肢出現的症狀和並發症，則會造成災難性的後果。因此，在糖尿病患者中開展對足部問題的早期預防和治療將有重要的意義。趕緊和家庭醫生在線小編一起來了解一下吧。

　　病因

　　1、潰瘍

　　糖尿病患者的很多足部並發症起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變。其中感覺神經病變合並過高的機械應力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎症與組織損害是一定程度的反復應力作用於一個特定的失去感覺的區域的結果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成，由於缺乏正常的神經保護機制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進一步破壞，使得深部組織更易於細菌定植。運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到了一定作用，足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖跖側形成潰瘍的風險增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。

　　2、感染

　　自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞，造成外源細菌侵入。化學趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環境適合細菌生長，並阻礙了白細胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運輸受限，進一步造成細菌清除效率降低，導致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。

　　3、Charcot關節病

　　為漸進性的負重關節破壞性病變。神經創傷學說認為，失去痛覺和本體感覺後足部遭受反復的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變;神經血管學說認為，自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱，進而，反復的創傷造成骨破壞與不穩定。

　　4、足趾畸形

　　運動神經病變導致足內在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。

　　檢查

　　1、查體

　　應行雙下肢膝關節以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次，對於高危人群應更為頻繁。需要觀察記錄的問題有：步態異常、鞋子的磨損情況，以及有無外物突入鞋內部、血管搏動、毛發生長、皮溫和毛細血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無水腫或是炎症的表現。還應檢查關節的穩定性以及肌肉的力量。

　　2、全面的神經學檢查　　

        反射、運動和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查，最常使用Semmes-Weinstein尼龍單絲進行壓力檢查。

　　3、血管檢查

　　最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其數據由絕對壓力或踝-肱指數表示。踝-肱指數達到0.45被認為是截肢後傷口可愈合的最小值。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口愈合標准的最小值。注意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經皮氧分壓的測定。前者是通過試驗確定皮膚受壓後阻斷其再充盈所需的最小壓力。後者也可用來確定截肢術後愈合的潛力。壓力如果小於20mmHg則有很高的傷口感染風險，而高於30mmHg表明有足夠的愈合潛力。

　　4、實驗室檢查

　　血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發生潰瘍的風險。如果血紅蛋白A1c(糖化血紅蛋白)升高，則潰瘍愈合時間延長以及復發的可能性增大。這些指標的變化預示了患者依從性和愈合最優化的情況。此外，還應檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細胞計數。利於組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高於6.2g/dl;血清白蛋白水平高於3.5g/dl;總淋巴細胞計數大於1500/mm3。

　　5、影像學檢查

　　普通X線為一線的診斷性檢查，用來評價應力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結構改變的情況;CT用於評估皮質骨的細節和改變效果較佳，如評估術後骨折或融合的愈合情況。此外，CT還可用於評估軟組織疾病，如膿腫;MRI對於各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，如應力骨折、膿腫、骨髓炎或神經性關節病變等。但是對於分辨Charcot關節與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。

　　糖尿病足的高壓氧治療

　　高壓氧治療能改善組織缺氧，促進潰瘍愈合，是治療糖尿病足的新途徑。

　　什麼是高壓氧?

　　高壓氧醫學是一門新興的學科，僅百余年歷史，國內發展較晚，在20世紀60年代才起步。

　　物理學上把超過一個大氣壓(即101.3千帕斯卡)的壓力稱為高氣壓，而在高氣壓環境中吸氧被稱為高壓氧治療。

　　高壓氧治療是在密閉的壓力容器(高壓氧艙)中讓患者加壓吸氧治療疾病的一種方法。

　　由於高壓氧對微循環、毛細血管通透性和血液流變學等有明顯的影響，可改善組織的缺血缺氧狀態，加速側支循環的建立和神經病變的修復，因此一些臨床醫學家將高壓氧治療技術用於周圍血管病變及糖尿病足的治療，取得了一定的治療效果。

　　糖尿病足的常規治療方法

　　全身治療一般包括代謝控制、擴血管治療和抗生素的應用等。

　　代謝控制非常重要，血糖控制不佳不利於創口的愈合和感染的控制，尤其是合並感染可進一步升高血糖，需用胰島素治療使血糖控制在理想的范圍內。

　　擴血管藥物可改善組織供血，解除下肢血管痙攣。

　　神經病變需配合神經營養藥治療、積極抗感染亦較為重要。

　　局部治療包括局部清創術和創面處理，多主張進行充分的清創，對感染灶進行切開引流，清創范圍應擴展至有出血的健康組織。另外可配合理療，有利保持創面干燥和改善血液循環。

　　動脈重建術是常用的外科治療大血管阻塞的方法，可使一些患者免於截肢。包括血管搭橋術、血管內膜切除術、經皮血管腔內成形術、血管內激光治療、帶蒂大網膜移植術等。

　　經保守治療無效不得已必須采取截肢的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下，應盡量保留患肢以及利於