二甲雙胍是臨床上應用最廣泛的口服降糖藥物，具有良好的降糖效果。近年來大規模臨床試驗研究發現，二甲雙胍還具有降糖作用以外的心血管保護作用，能夠減少心血管事件和死亡率，同時減少心血管危險因素。盡管二甲雙胍被認為是安全的，但它仍存在不良反應。本期為您解答如何安全有效應用二甲雙胍，臨床醫師和藥師應該掌握和注意哪些事項。
二甲雙胍的降糖作用是降低胰島素抵抗，既不加重胰島B細胞負擔，也不會導致高胰島素血症。其主要通過作用於肝髒靶點，抑制肝糖的異生，降低空腹血糖和餐後血糖；增加骨骼肌等外周組織對葡萄糖的攝取；抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸；抑制食欲，減輕體重；延緩腸道對葡萄糖的吸收而實現降糖作用。1型糖尿病患者胰島素治療病情不穩定，使用雙胍類藥物可減少胰島素劑量，使病情穩定；2型糖尿病患者單用磺酰脲類藥物效果不好的，可加雙胍類藥物。
日劑量2000mg，有效護心血管
二甲雙胍藥物效果具有明顯劑量依賴關系。隨著藥物劑量增加，降糖化血紅蛋白的作用更明顯。日劑量≥1500mg時，具有心血管保護作用。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）證實二甲雙胍能發揮抗動脈粥樣硬化作用，使心肌梗死和腦卒中發生率明顯下降，減少心血管事件，大血管獲益顯著。建議二甲雙胍的劑量為1000mg/次，2次/日，可使降糖效果達到最大，且胃腸道不良反應較小；如再繼續增加劑量，糖化血紅蛋白不會進一步下降，反而胃腸道不良反應相應增加。
須注意的是，老年患者腎功能減退，使用時藥量應酌減，且應保證患者血肌酐清除率（CCr）在正常范圍內。還應避免與鹼性溶液或飲料同時服用。由於二甲雙胍可影響小腸上段對維生素B12、葉酸和鐵的吸收，因此維生素B12、葉酸、鐵缺乏的患者禁用。
低劑量服用，避免不良反應
二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道不適。患者可有腹瀉、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減少、口腔金屬味等表現，通常出現於初始治療階段，且為一過性，可在繼續治療中自行緩解。為減少胃腸道反應，可減少用藥劑量，從低劑量開始，飯中或飯後服用，堅持服藥可使胃腸道症狀減輕或消失。服藥期間每日飲水量不應＜1.5L；或改變藥物的劑型，使用二甲雙胍腸溶片能更安全有效地避免其胃腸道反應。如二甲雙胍緩釋片，能延緩藥物在胃中的停留時間，使藥物恆定、平衡、持續的釋放遞送到胃腸上部的吸收位置，延長藥物作用的持續時間，減少服用次數及對胃腸道的刺激，增加患者用藥依從性，特別適宜於胃腸潰瘍患者。
二甲雙胍較罕見的也是最為嚴重的不良反應是乳酸性酸中毒，發生率約為0.03%，主要表現為嘔吐、腹痛，過度換氣、神志障礙。由於存在肝髒疾病是二甲雙胍發生乳酸酸中毒的危險因素，而且其主要以原形由腎排洩，可在體內大量積聚，任何缺氧狀態都可加重、激發乳酸酸中毒的發生。當患者合並有肝、腎、心、肺功能不全、貧血及缺氧狀態，或劑量過大時均，可增加乳酸酸中毒的危險。因此，二甲雙胍禁用於糖尿病並發酮症酸中毒，充血性心力衰竭，急性心肌梗死，肝腎功能不全或有任何缺氧狀態存在者；也不宜用於孕婦和哺乳期婦女、嚴重感染和外傷、重大手術以及臨床有低血壓和嚴重失血、貧血、全身情況較差患者（如營養不良、脫水）。
藥物作用有禁忌，聯合用藥須謹慎
二甲雙胍口服後，藥物血漿蛋白結合少,不經肝髒代謝,主要以原型經腎排洩,絕大部分經腎小管分泌。當西咪替丁與二甲雙胍合用時,可使二甲雙胍的腎清除率減少,24小時排洩量減少27%,使其曲線下面積（AUC）增加50%,因此應盡量避免兩者聯合應用。
頭孢氨苄可抑制二甲雙胍腎清除,血藥濃度峰值（Cmax）增加34%，AUC增加24%，不良反應發生率增加。硝苯地平可促進二甲雙胍的吸收,可使二甲雙胍Cmax增加20%，AUC增加9%，聯用時應密切監測血糖,防止低血糖及不良反應的發生。
與華法林合用時，可增強華法林抗凝血作用，應減少華法林劑量，防止出血不良反應的發生。含碘造影劑通過腎髒排洩，與二甲雙胍合用可導致乳酸酸中毒和急性腎衰竭，因此在應用注射造影劑前48小時停用二甲雙胍，禁止兩者合用。酒精可增強二甲雙胍對乳酸的代謝。在用藥期間飲酒，可增加乳酸酸中毒的風險，因此用藥期間應避免飲酒。
文 黎春輝(湖南省岳陽市中醫院臨床藥學室副主任藥師)