胰島素和口服降糖藥的聯合用藥

　　臨床實踐證明：兩者聯合應用，彼此可以取長補短、作用互補，減少各自的副作用，較單用口服降糖藥或單用胰島素有諸多優越之處。

　　近年來，隨著對糖尿病發病機制和口服降糖藥物作用機制的深入研究，口服降糖藥和胰島素的早期聯合應用越來越受到重視。臨床實踐證明：兩者聯合應用，彼此可以取長補短、作用互補，減少各自的副作用，較單用口服降糖藥或單用胰島素有諸多優越之處。

　　口服降糖藥與胰島素聯用的優點

　　1．口服降糖藥與胰島素早期聯用，可使患者自身胰島B細胞得到一定程度的休息，有助於保護和修復胰島功能，延緩胰島B細胞功能的衰竭。

　　2．胰島素與口服降糖藥（如雙胍類）聯用，除了能節省胰島素的用量，避免外源性高胰島素血症以外，還可以避免體重增加，從而減輕胰島素抵抗。

　　3．口服降糖藥與胰島素聯用，有助於對血糖（尤其是空腹血糖）的有效控制，進而增強白天口服降糖藥的療效，全天候改善糖代謝。

　　4．胰島素與口服降糖藥配合使用，可以減少血糖波動，降低低血糖的發生率。

　　5．口服降糖藥與胰島素聯用，可使口服降糖藥的用量減少，避免因藥物用量過大所致的肝腎毒副作用。

　　6．口服降糖藥與胰島素早期聯用，有助於避免或延緩口服降糖藥繼發失效。

　　口服降糖藥與胰島素聯用的方式

　　1．磺脲類藥物和胰島素聯用

　　作用機制：磺脲類藥可刺激內源性胰島素的分泌，外源性胰島素可彌補患者自身胰島素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢復胰島B細胞的功能，增加對磺脲類藥物的反應。兩者聯用，可以使胰島素用量減少約30％，同時改善血糖控制。

　　應用指征：磺脲類藥物繼發性失效，胰島B細胞尚存部分分泌功能的2型糖尿病患者；體型消瘦的2型糖尿病患者。

　　治療方案：白天口服磺脲類藥，睡前注射1次中效胰島素，起始劑量為0．15單位／千克體重，根據需要，每3～5天上調2單位，直至空腹血糖達到滿意控制水平。該方案可控制夜間及空腹基礎血糖水平，且使白天磺脲類藥物的降糖作用得到加強。

　　注意事項：睡前注射中效胰島素後，需要加餐，以防夜間出現低血糖；如果每日中效胰島素用量>24單位仍療效不佳，應及時改用胰島素強化治療；聯合治療3周後如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應改用胰島素強化治療。此方案的缺點是易使患者體重增加，故應嚴格控制飲食，增加活動量，避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。

　　2．雙胍類藥物和胰島素聯用

　　作用機制：雙胍類藥物可減輕胰島素抵抗。二甲雙胍與胰島素聯用有利於血糖的平穩控制，可使胰島素用量減少約25％，並可避免因使用胰島素引發的體重增加。另外，二甲雙胍可顯著減少糖尿病患者心血管事件的發生率。

　　應用指征：發生磺脲類藥物繼發性失效的2型糖尿病患者；存在明顯胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；1型糖尿病，胰島素用量較大，但血糖波動明顯，病情不穩定者。

　　治療方案：二甲雙胍初用劑量為每次0．25—0．5克，2-3次／日，餐中或餐後服；加用睡前胰島素（NPH），從6～10單位開始，逐漸增加劑量，監測空腹及餐後血糖，然後根據血糖逐漸調整劑量，直至達到滿意的降糖效果，此時需注意及時調整胰島素用量。當然，也可以采用胰島素強化治療，二甲雙胍用法不變（後一種方案也適用於1型糖尿病）。

　　注意事項：定期監測血糖，及時調整胰島素用量。1型糖尿病患者采用本方案時必須密切監測酮體。一旦酮體陽性，應立即停用雙胍類藥。肝腎功能不全、心功能較差、妊娠婦女、重度消瘦者以及70歲以上的老年糖尿病患者不宜用本方案。

　　3．a—糖苷酶抑制劑和胰島素聯用

　　作用機制：a—糖苷酶抑制劑可顯著降低餐後血糖，減輕餐後高胰島素血症。該藥不刺激胰島B細胞分泌胰島素，對體重影響小。本品與胰島素聯用，有利於餐後血糖的控制，可使胰島素用量減少，並可避免體重增加。1型糖尿病患者在應用胰島素的基礎上，加用本品，可減少胰島素的用量，便於控制餐後高血糖，且可避免下一餐前出現低血糖。

　　應用指征：餐後血糖高、磺脲類藥物繼發性失效的肥胖2型糖尿病患者；單用阿卡波糖治療，餐後血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰島素用量較大，餐後高血糖不易控制者。a—糖苷酶抑制劑作用於胃腸道局部，藥物很少被吸收入血，輕度肝腎功能不良者仍可使用。

　　治療方案：睡前注射中效胰島素（NPH）控制空腹血糖，白天口服a—糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）控制餐後血糖的升高，拜唐蘋的初始劑量為50毫克，每日3次，進餐時與第一口飯嚼碎吞服。然後根據血糖逐漸調整劑量，常用量每次50～100毫克，每日3次。以上是2型糖尿病的治療方案。1型糖尿病治療方案可采取胰島素強化治療加拜唐蘋。

　　注意事項：注意監測血糖，及時調整胰島素用量。發生低血糖時，應口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由於a—糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱，在臨床應用中應根據患者的具體情況來選擇。

　　4．噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯用

　　作用機制：噻唑烷二酮類可增強人體外周組織對胰島素的敏感性，顯著改善胰島素抵抗，減少外源性胰島素用量；降低血漿游離脂肪酸水平；不刺激胰島素分泌，可保護胰島B細胞功能。本品與胰島素聯用，可改善血糖控制，使胰島素用量減少10％-25％。

　　應用指征：磺脲類藥物治療發生繼發性失效，有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。

　　治療方案：白天口服羅格列酮，睡前注射1次中效胰島素。羅格列酮的初用劑量為4毫克，每日1次，然後根據血糖逐漸調整劑量。常用量每日4-8毫克，每日1～2次。

　　注意事項：注意監測血糖，及時調整胰島素用量。1型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。胰島素增敏劑必須在有內源性胰島素的情況下方能發揮治療作用；對那些病程較長、自身胰島素嚴重不足的2型糖尿病患者，可在補充胰島素的同時加用噻唑烷二酮類藥物，兩藥合用有協同降糖作用。因胰島素增敏劑可使體重增加，胰島素也能夠增加體重，兩藥合用時一定要注意監測患者的體重，嚴格控制飲食。胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導致水鈉潴留，因此，老年人或心功能不全的糖尿病患者不宜將兩藥聯用。

　　特別提醒

　　1.前面介紹的主要是胰島素與一種口服降糖藥的組合，根據臨床需要，胰島素也可與多種口服降糖藥聯用。

　　2.在應用聯合治療方案時，如果補充的胰島素劑量接近生理量（大約40單位／日），說明患者胰島功能已經嚴重衰竭，此時應改為胰島素替代治療（單純胰島素治療）。