胰島素增敏劑的功與過

　　目前臨床上批准用於2型糖尿病治療的胰島素增敏劑有兩類：吡格列酮(如艾汀)和羅格列酮(如文迪雅)，它們都屬於噻唑烷二酮類藥物。

　　什麼是胰島素抵抗?

　　胰島素抵抗是指胰島素的作用器官(靶器官)——主要是骨骼肌、脂肪組織及肝髒對胰島素的敏感性及反應性降低或喪失，因而正常數量的胰島素產生低於正常的生理效應，或者說要達到正常生理效應需要高於正常數量的胰島素，這種現象被稱為胰島素抵抗。出現胰島素抵抗時，胰島B細胞往往要分泌更多的胰島素，來彌補胰島素作用能力的不足，從而保證血糖水平正常。久而久之，B細胞功能受損，胰島素的分泌代償能力下降，就會出現糖耐量損害，直至發展為2型糖尿病。

　　胰島素增敏劑的適用人群

　　胰島素抵抗普遍存在於2型糖尿病患者中，是2型糖尿病的主要致病因素。因此，2型糖尿病的藥物治療應針對其病因，注重改善胰島素抵抗。尤其對於肥胖的2型糖尿病患者，因其胰島素抵抗較重，胰島素增敏劑更為適合。對於以胰島素抵抗為主的病程比較短的2型糖尿病患者，胰島素增敏劑單藥治療便可收到較好療效，維持治療的效果也非常好。有研究表明，在2型糖尿病早期使用羅格列酮治療，可對2型糖尿病的血糖長期達標提供益處。如果2型糖尿病病程偏長，不僅有胰島素抵抗，內生胰島功能也比較差，就需要聯合應用口服降糖藥物。既可以聯合磺脲類或非磺脲類胰島素促分泌劑，也可以聯合二甲雙胍治療。羅格列酮推薦劑量4～8毫克/日，吡格列酮推薦劑量15～45毫克/日。

　　提示：胰島素增敏劑只是使機體細胞提高對胰島素的敏感性，僅在胰島B細胞功能尚存的情況下發揮作用，不宜用於胰島素絕對缺乏的1型糖尿病患者。

　　胰島素增敏劑的不良反應

　　噻唑烷二酮類藥物可能引起體重增加和周圍性水腫。水腫的發生率為4％～6％，而安慰劑或其他降糖藥物治療組水腫的發生率為1％～2％。水腫可能會誘發心力衰竭，因此美國食品與藥品管理局(FDA)在處方信息中提出了該方面的警告。對於既往心衰的患者處方噻唑烷二酮類藥物時，應慎重考慮。建議對老年人及心髒功能不好的人，避免使用該類藥物。噻唑烷二酮類藥物治療後引起輕度稀釋性貧血較為常見，但可能沒有臨床意義。另有報道該類藥物可引起老年女性患者骨量減少，肢體骨折發生率增加。因此，具有骨折危險的女性患者，在選擇降糖藥物時應充分考慮噻唑烷二酮類藥物的這一不良影響。

　　最近由Nissen和Wolski在《新英格蘭醫學雜志》上發表的文章引發了人們對“羅格列酮心血管安全性”的關注。該文宣稱服用羅格列酮增加了心肌梗死的發病風險，因此，有患心肌梗死風險的患者應高度關注此藥的使用，由於需要大量前瞻性研究進一步證實，目前還在關注階段。

　　糖尿病的預防

　　有證據表明，胰島素抵抗的發生先於2型糖尿病，如能早期干預胰島素抵抗，則可防止或延緩糖尿病及心血管疾病的發生、發展。首先要進行生活方式干預，如戒煙、合理膳食、運動療法和減低體重等，必要時可使用胰島素增敏劑治療。大規模的臨床試驗DREAM研究結果顯示，羅格列酮與安慰劑相比，可以使2型糖尿病高危人群發生糖尿病的風險降低62％。

　　胰島素增敏劑在改善胰島素抵抗中具有獨特的作用，對於胰島素抵抗較嚴重的2型糖尿病患者，如果沒有使用的禁忌，選擇胰島素增敏劑將會取得良好的治療效果。