糖尿病與冠心病是等危症

　　對糖尿病與冠心病關系的認識有一個漸進的過程。

　　1980年我國15個省市糖尿病患病率抽樣調查，患病率僅0.71%，在世界上屬於低水平。上世紀六、七十年代糖尿病合並冠心病者患病率也是低水平。上海地區1961年報道的922例糖尿病中合並冠心病者僅2.2%，1965年1207例糖尿病患者中為4.7%。七十年代末北京地區門診糖尿病患者冠心病患病率已達25.6%，1000例住院患者冠心病者為38.0%。1996年我國糖尿病標化患病率已上升至4.76%，22268例住院2型糖尿病患者高血壓患病率34.2%，腦血管並發症13.2%，心血管並發症17.1%，下肢血管病變5.2%，雖糖尿病的患病率已接近西方國家水平，但合並冠心病者仍較西方國家為低。與此同時，人們對冠心病患者伴高血糖狀態也有所覺察，但系統性的調查並不多。2004年發表的“歐洲心髒調查”及本刊本期發表的“中國心髒調查”又從另一側面證明冠心病與糖尿病及高血糖狀態關系密切，為此引發一些思考。

　　第一個問題：把糖尿病稱為冠心病等危症的真正含義是什麼?

　　上世紀後期，數項大型前瞻性流行病學研究已明確提示：有糖尿病但無冠心病的患者與無糖尿病但已發生心髒事件者，其後心髒事件的發生率和死亡率相仿。本世紀初，美國心髒學會和糖尿病學會共同認識到糖尿病對心血管系統的危險性，初診糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管並發症者分別占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%~80%最終死於心血管疾病。2001年美國膽固醇教育計劃成人組Ⅲ(ATPⅢ)中明確將無冠心病的糖尿病從冠心病的危險因子提升為冠心病的等危症，即糖尿病的代謝紊亂造成對心血管的危害並加重冠心病。

　　第二個問題：冠心病患者多發糖尿病和糖調節異常的意義何在?

　　2004年發表的由歐洲25個國家、110家醫療中心對4961例冠心病患者血糖狀況進行研究，發現急症入院者，已知糖尿病占31%，對其他患者進行口服糖耐量試驗(OGTT)，又檢出15%的原先未被診斷的糖尿病患者及22%的糖耐量受損(IGT)者，還有3%空腹血糖≥6.1 mmol/L但<7.0 mmol/L的空腹血糖受損(IFG)者。三部分人群相加，急症入院的冠心病患者中糖尿病和糖調節異常的患者高達71%，即使在擇期門診的冠心病患者中，高血糖狀態也達66%，後者說明糖尿病與糖調節異常並非主要是急性心肌梗死時的應激所致。“歐洲心髒調查”在2004年發表後引起了心血管科和內分泌科醫師不少震動。早先或其後的美國、瑞典、日本及韓國的調查也有相似的結果。

　　中國人心肌梗死的發病率較低，糖尿病患者冠心病患病率也較西方人低，患心血管疾病後糖代謝的情況又將如何?這是我國內分泌與心血管醫師普遍關心的問題。

　　由心血管界胡大一教授和內分泌界潘長玉教授共同領銜的“中國心髒調查”是我國七大城市的52家三級甲等醫院自2005年6月1日至2005年9月31日期間對3513例因冠心病住院的患者以統一標准進行的多中心研究，結果表明：在這些住院的冠心病患者中糖尿病的患病率占52.9%，糖調節受損為24.0%，糖代謝異常總患病率為76.9%，且急症入院與擇期入院者情況大致相同。由於研究的人群與冠心病診斷納入標准與歐洲心髒調查有所不同，兩者不能完全相比，但至少說明：盡管中國冠心病發病率及糖尿病合並冠心病者比西方低，但冠心病人群中高血糖狀態已與西方人相當。因此，高血糖狀態與冠心病的關系令人深思：孰先孰後?孰因孰果?抑或兩者同為果，並來自共同的病因?

　　第三個問題：控制高血糖能否預防心血管並發症?

　　對這個問題的認識曾經歷了一個比較漫長的爭論過程。1922年胰島素用於臨床，成為糖尿病治療史上的裡程碑，人們在歡呼降血糖有特效藥的同時，也發現經胰島素治療後依然出現多種並發症而使人困惑。為此，自1958年開始了美國大學組糖尿病計劃(UGDP)研究，至1972年開始發表論文，未能證實較好的血糖控制可預防或延緩糖尿病並發症的發生。UGDP出人意料的結果引起軒然大波，激烈爭論長達20年之久，曾一度使臨床醫師無所適從。後多數認為該試驗有許多不足之處，結論難以置信。自1977年至1997年由英國23個醫療中心參加的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結果表明：隨機對照試驗的結果令人信服地證實，嚴格控制血糖可大大減少微血管病變的發生，而對大血管並發症的作用有限(P=0.052);然而，對不同血糖控制水平的觀察性的研究卻證實，控制高血糖者大血管並發症包括心肌梗死、卒中、周圍血管病變、心衰均減少。這提示引起心血管病變的因素比較復雜，尤其是在糖尿病發展的後期，單純控制血糖的影響可能有限，故應該盡早盡快控制血糖。阿卡波糖於IGT階段應用預防2型糖尿病的研究(STOP-NIDDM)，不僅減少了IGT患者轉化為2型糖尿病，而且其後的心血管事件也顯著減少，為此提供了佐證。如果糖尿病與冠心病等危，或兩者同源，則在糖尿病發生之前的IGT時心血管病變已經起步，如在此階段干預高血糖，同時也早期干預了冠心病與糖尿病可能的共同病因(如氧化應激等)。

　　第四個問題：冠心病的病理生理過程是否導致高血糖狀態?治療心血管疾病的措施是否可改善高血糖?

　　“共同土壤學說”提出動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖、血脂異常、胰島素抵抗和肥胖都可能有共同的遺傳基礎與環境因素，而這些組分的共同發病機制又與慢性全身性低度炎症狀態及氧化應激有關，並共同構成代謝綜合征。心血管系統實際上也是內分泌器官，分泌多種激素與其他化學物質，影響機體內環境包括代謝環境的穩定。脂肪組織分泌的各種因子既影響胰島β細胞功能和胰島素敏感性，也對心血管系統的病理生理改變和炎症反應起重要作用，故內髒型肥胖被認為是代謝綜合征的基礎，也是各組分發病的重要根源。此外，代謝綜合征各組分間也可能相互影響，所以糖尿病與冠心病應該是有共同的病因，且兩者的病理過程也相互影響。那麼用各種手段干預冠心病是否也可改善高血糖狀態?首先，心血管疾病的病理改變(動脈粥樣硬化，血管閉塞，動脈硬化等)並不像高血糖那樣易於逆轉，故這方面的研究也甚為困難。然而，已有的資料表明，控制冠心病的重要危險因素，如用調節血脂異常的藥物(如他汀類)，降壓藥(血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)，甚至認為主要作用於血凝系統和抗炎症的阿司匹林，在防治血管病變中糖尿病患者的得益較非糖尿病患者更顯著，且高血糖狀態也得到改善，這也提示這兩種疾病的同源性。

　　盡管目前將冠心病與糖尿病互稱為等危症依據尚不充分，但兩者同為代謝綜合征中的組分，在相當大的程度上為同源病。為明確兩者的同源性，需繼續進一步尋找到循證醫學及實驗醫學的證據。如從臨床角度看：(1)需進一步肯定在高血糖的早期，甚至在IFG、IGT階段，嚴格控制高血糖是否確能預防心血管疾病的發生;(2)既然中國冠心病患者糖代謝異常患病率很高，應該研究在心血管疾病(不僅冠心病，也包括腦血管及外周血管疾病)的早期或對高危人群早期積極干預治療，包括降壓、調脂、抗凝、抗炎等措施，是否最終能改善和預防糖尿病和高血糖狀態的發生。如有確切證據，則冠心病與糖尿病是否同源病或互為等危症的問題也可迎刃而解，將冠心病與糖尿病作為一個統一的疾病整體，由心內科醫師和內分泌科醫師聯手從不同的角度確定全方位的治療方案也就順理成章了。可以感到欣慰的是當前進行的一些大型多中心臨床試驗已注意到同時觀察心血管疾病與糖尿病兩者的發生與終點事件，同時也建議對冠心病患者應普遍作OGTT，及早檢出高血糖狀態人群，並像對待高血壓、血脂異常、高凝狀態一樣予以積極處理。相信在今後若干年內，人們對此問題將會有更透徹的了解。