糖尿病也能引發急腹症

　　當患者就診外科時，由於外科醫生常常只注意本系統疾病，而缺乏對臨床資料全面綜合的分析，較少考慮專科以外的疾病，因而忽視了對患者病史的詳細詢問及必要的輔助檢查，最終可能導致其他原因引起的急腹症的誤診和漏診。

　　病例概況

　　女性病人，43歲，已婚。末次月經28天前。於4天前無誘因出現下腹痛，陣發性加重伴惡心；次日開始陰道出血，性狀及血量與月經相同，腹痛逐日加重；兩天前出現嘔吐；1天前出現腹瀉與水樣便。按“腸炎”輸液抗炎治療後出現頭暈眼花體力不支，遂來院急診。

　　既往無心、肝、腎及高血壓、糖尿病病史，也無藥物過敏及類似腹痛史。家族中有糖尿病史，月經初潮14歲，無痛經史，孕5產1，末次生產17年前，人工流產4次。

　　體檢：神志清楚，表情淡漠，體溫37℃，血壓80/40mmHg（10.7kPa/5.33kPa），心率100/分，心、肺（-），腹平坦，全腹壓痛，以雙側下腹為著，體肌緊張，無明顯反跳痛；移動性濁音（+）；腸鳴音弱，5次/分，脊柱、四肢及神經系統（-）。婦科檢查：示陰道通暢，可見少量陳舊血；宮頸光，有舉痛及搖擺痛；後穹隆飽滿，子宮前位，稍大，雙側附件增厚，壓痛（+），觸診不滿意。實驗室檢查：血常規WBC升高至22.1×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板正常，尿常規示尿糖28mmol/L，酮體1.5mmol/L，蛋白0.3g/L，血細胞（++）；尿hCG（-）；經後穹隆穿刺抽出4ml不凝暗紅色血液。

　　急診手術探查，術中除腹內有少量血性腹水及大網膜明顯充血和髒器血性滲出傾向外，子宮及雙側附件未見異常。術畢回病房後患者出現意識障礙，處於嗜睡狀態，呼之尚可應答。胃腸減壓抽出黑色黏稠液體約50ml，術後12小時排尿600ml。心率達118次/分，呼吸34次/分，血90/50mmHg。全身及球結膜水腫明顯，心、肺（-），腹脹明顯。神經系統未見異常。

　　病例討論

　　患者血糖多次檢測顯著升高，最高達67.0mmol/L，尿常規示尿糖28mmol/L，酮體1.5mmol/L。予以胰島素沖擊劑量間斷輸入，隨著血糖下降，患者意識逐漸恢復。生命體征趨於平穩，胃腸道出血未再出現，次日尿量增加，肌酐恢復正常。術後第3天凝血功能及腎功能均有所恢復，病情迅速好轉。遂考慮隱性糖尿病急性發作合並重度酮症酸中毒繼發DIC及糖尿病性急性腹痛。

　　病例分析

　　糖尿病性假性腹膜炎的臨床主要表現為：血糖奇高；伴有酮體陽性；絕大部分以急性腹痛為首發症狀，可伴惡心、嘔吐或腹瀉；有的患者表現為顏面潮紅、充血、口有酮味(似爛蘋果味)；有的患者常並發軟組織化膿性感染。查體可出現前腹壁呼吸運動受限，腹肌緊張、觸痛，但沒有明確外科定位，易與外科急腹症相混淆。非常容易發生DIC，進入病危階段。酮症酸中毒所致的腹痛可能機制較為復雜，因篇幅所限，不再加以詳述。

　　在急診外科的臨床工作中，臨床醫生應當善於總結工作中的失誤；對病情復雜、病因隱匿或伴有其他症狀的疾病，更要多加考慮是否存在其他的非外科疾病。