安全降糖 追求“綜合達標”

　　所有治療糖尿病的藥物，既有針對高血糖的降糖作用，又有低血糖的副作用。預防低血糖的發生是安全選擇口服降糖藥的關鍵。低血糖常見於糖尿病患者的治療過程中，是最常見的不良反應，它會直接導致心腦血管意外，甚至危及生命。有學者強調：“一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件，可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。”北京廣安門醫院中醫內分泌科倪青

  　　低血糖工作組規定：糖尿病患者無論是否為空腹狀態，只要血糖值≤3.9mmol／L就應按低血糖處理。   　　低血糖常見的症狀：輕微低血糖時僅有明顯饑餓感、輕微出汗，低血糖較嚴重時則有心跳、手抖、大汗、面色發白或轉青、頭昏甚至昏迷。   　　如何防治低血糖？首先，服藥應與進餐配合。其次，當發生低血糖時應及時處理。一般輕微低血糖時可進食幾塊餅干、面包片或少量花生等，但不宜吃甜食。如出現嚴重低血糖甚至頭昏時，應及時進食甜食（糖果、糖水等）以迅速升高血糖，以免發生昏迷，並及時去醫院就診。     　　安全降糖的關鍵詞:達標、安全、早期、全面   　　達標：就是要使HbA1c≤6.5%，但必須遵守個體化原則，即個體化達標。不同糖尿病治療指南對HbA1c目標值的推薦不盡相同,ADA指南推薦為7%,而國際糖尿病聯盟(IDF)、EASD以及我國新近發布的《2007年版中國2型糖尿病防治指南》都推薦為6.5%。UKPDS研究HbA1c平穩降至7.0%，患者微血管並發症發生危險顯著降低,心肌梗死相對危險也降低。ADVANCE研究則將6.5%設為降糖目標值提供了強有力的循證證據。糖尿病是一種具有異質性的、病因多樣化的進展性疾病,臨床醫生在面對不同的患者時,必須考慮患者的不同情況,制定個體化降糖目標及方案。   　　ADA制定的降糖目標值意見:①對於ADA制定的成人降糖目標值HbA1c<7.0%,應根據患者病生理情況、年齡、糖尿病病程、生活方式、合並症、合並用藥、低血糖以及妊娠等因素進行個體化調整；②對於某些患者,在實際情況允許,並能盡量避免低血糖和其他不良事件的基礎上,可以將HbA1c降至接近正常值(如6.5%)；③對於嚴格降糖可能導致低血糖、縮短壽命或引起致殘性並發症的患者,采用寬松的降糖目標。   　　安全：就是要避免低血糖。   　　目前專家觀點，低血糖事件危害嚴重，降糖強調在安全基礎上強化。在強化降糖治療中,低血糖事件的發生是我們關注的重要方面，因為糖尿病患者若反復發生低血糖事件,可導致自主調節系統失常,從而增加致死性心肌梗死的危險。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者心肌血糖利用減少。一旦發生低血糖，容易導致急性心肌梗死，而心肌梗死後血糖代謝及脂肪酸代謝反應的缺陷，使死亡危險增加。如以阿卡波糖片、瑞格列奈片、那格列奈片為基礎的強化降糖方案可以在安全的基礎上有效降低血糖，降低心腦血管事件的風險。   　　低血糖靠自我血糖管理：如果糖尿病患者有血糖儀，當出現輕微低血糖症狀時，應先檢測指尖血糖。低血糖症狀在不同人身上可能表現完全不同。低血糖可頻繁發作，持續時間越長，腦功能受損越嚴重。如果患者未能覺察到自主神經症狀，如出汗、顫抖、心悸等，可轉而進入昏迷或驚厥，稱為無症狀性低血糖。該類低血糖易被延誤診治，後果嚴重，甚至可危及生命。約有30%的患者可出現無症狀性低血糖。預防低血糖應定期監測血糖，合理應用降糖藥，使血糖安全達標，出現低血糖應及時到醫院就診。   　　早期、全面：就是要控制多種升高血糖和產生並發症的危險因素，改善遠期轉歸。   　　糖尿病常合並多種心血管危險因素，如高血壓、高血脂、肥胖等，這些獨立的危險因素相互作用，相互影響，使心血管事件發生危險增加。而要改善糖尿病患者的心血管轉歸，除了降糖之外，更需全面關注這些危險因素。若能早期開始這種全面的干預方式,預防為先,則會提供進一步的益處。對於新診斷的2型糖尿病患者，早期強化血糖干預的確能顯著減少遠期的心肌梗死和全因死亡。這使我們更加關注糖尿病治療中早期全面管理策略的重要性。對於有一定病程的2型糖尿病患者，選擇適當的安全降糖達標方案有益無害。降糖降壓聯合治療可使糖尿病患者進一步顯著獲益，不僅僅是微血管方面，還包括對心血管死亡和全因死亡危險的降低。對已伴有心血管疾病的患者，應該更加關注其他心血管危險因素，如血壓、血脂的控制，以期最大程度地減少大血管事件，延長患者生命。