老年糖尿病的特點

　　老年糖尿病是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，其中一部分是在進人老年期即在60歲以後發病診斷的，另一部分是60歲 以前確診，而後進人老年期的病人。

　　1．發病率高

　　糖尿病主要發生在中老年，兒童及青少年的患病率很低。隨著人口年齡結構的老齡化，糖尿病的患病率也在增高。一些西方 國家老年糖尿病(>65歲)的患病率在20％左右，我國老年糖 尿病(>60歲)的患病率也在明顯地增高，北京地區從1982年 的6．8％上升到1995年的10％。隨著我國人口老齡化的進展加 速，糖尿病的患病率將會進一步增加。因此說糖尿病已是老年人 的多發病、常見病，同時糖尿病及其並發症已成為繼痛症、心血 管及腦血管疾病之後的主要死亡原因，已是老年人的主要健康問 題，必須引起高度重視。

　　2．Ⅱ型糖尿病多

　　老年糖尿病絕大多數(95％以上)，為Ⅱ型糖尿病(非胰島素依賴型糖尿病)，在病程的進展中少數病人逐漸變得需用胰島 素治療，  I型糖尿病(胰島素依賴型糖尿病)占很少一部分。Ⅱ 型糖尿病為非胰島素依賴型，這類病人體內胰島素相對缺乏，多在中老年期發病，病情較穩定，很少發生酮症酸中毒；I型糖尿 病為胰島素依賴型，這類病人體內胰島素絕對缺乏，必須補充胰 島素才能控制病情，多於青少年時期發病，病情不穩定，易發酮 症酸中毒。

　　3．表現不典型的多

　　“三多一少”即多飲、多食、多尿及體重減少是糖尿病的典型臨床表現。但是老年糖尿病人常無典型的“三多”症狀。其原 因有二：一是因為老年人口渴中樞不如年輕人敏感，不容易出現 口渴多飲；二是因為老年人常伴有腎動脈硬化、腎髒老化、腎小 球濾過率減低，而使老年人腎糖阈較年輕人高，血糖輕度增高時 不出現明顯的多飲、多尿症狀。尿糖檢查很少甚至有些人完全沒 有尿糖，因此尿糖檢查也僅供參考。

　　4．較晚期診斷的多

　　由於老年糖尿病“三多一少”症狀不明顯，所以很多老年人 患了糖尿病也不去就診。根據文獻報道，在所有糖尿病人中有 70％的患者過去不知道自己有糖尿病，而是在體檢或糖尿病調查 中發現的；有的老年糖尿病人多飲、多尿不明顯，但體重下降十 分明顯，常常被認為是胃腸道疾病、某些慢性消耗性疾病或惡性 腫瘤而漏診；不少病人常以並發症為首發症狀，如有的病人因視 力下降檢查眼底發現有特征性的糖尿病視網膜病變，再經檢查而 確診。有的病人因急性心肌梗塞、腦血管意外急診住院時發現糖 尿病。這樣就使許多老年糖尿病人失去了早期診斷、早期防治的 良機。這也提醒老年人家屬，特別是臨床醫師，老年人中只要出 現乏力、體重下降，不管有無“三多一少”症狀，均應想到糖尿 病的可能，作空腹血糖及餐後2小時血糖檢查，以確定診斷。

　　空腹及餐後2小時血糖的測定不但能最直接地反映出人體血糖是否正常，還能間接反映機體中胰島素水平。空腹血糖可反映 血液中胰島素的基本水平；餐後刺激胰島素細胞分泌胰島素增 加，使胰島素在血液中濃度上升，以降低過高的血糖。正常人餐 後分泌的胰島素足以使餐後2小時血糖降到6．11mmol／L(110mg／ mL)或以下，而糖尿病或糖耐量減低的病人則不能，其血糖在 不用藥的情況下，餐後2小時血糖往往大於11．1 mmol/L(200mg mL)，如果在6．11—11．1mmol／L(110-200mg/mL)之間則說明糖 耐量減低，故餐後2小時血糖可以間接地反映胰島素B細胞的儲 備功能水平。

　　5．並發症多

　　(1)高滲性昏迷(非酮症高滲性糖尿病昏迷)：是老年Ⅱ型 糖尿病的常見的並發症之一，主要見於老年無糖尿病史或有糖尿 病病情也較輕的病人。因為老年Ⅱ型糖尿病人胰腺能分泌一定量 的胰島素，可以阻止酮體的過多生成。但在一些應激情況下，如 感染、中風、急性心肌梗塞、心力衰竭等情況時，病人進食進水 很少(老年人口渴中樞敏感性降低，不能主動飲水)，特別伴有 嘔吐、腹瀉、應用利尿劑、誤補葡萄糖液等，而發生嚴重脫水， 血糖明顯升高，出現血漿滲透壓增高。病人表現意識障礙。處理 要點為糾正脫水，補充小劑量胰島素。

　　(2)酮症酸中毒及乳酸性酸中毒：一般印象是糖尿病酮症酸 中毒主要發生在年輕人I型糖尿病人中，其實老年糖尿病人中也 不少見。最近NOttinghAm報道，在所有糖尿病酮症酸中毒發作的 病人中，60歲以上老年糖尿病人占24％，而且死亡率為52％。 老年酮症酸中毒也常在感染等應激情況下而誘發。乳酸性酸中毒 也常發生在老年糖尿病人中，主要原因是老年人常有心肺、肝、 腎功能減退，服用雙胍類降糖藥(尤其是降糖靈)後易引起組織 缺氧、乳酸產生增多、排洩障礙，預後不良。

　　(3)低血糖反應：低血糖是老年糖尿病人的常見急性並發症之一。正常空腹血糖為3．61-6．11mmol／L(65—110mg/mL)，低 於3．61mmol／L(65mg／mL)稱為低血糖。低血糖的診斷標准為Whipple三聯征；

　　①有低血糖症狀；

　　②血糖低於3．6mmol／L

　　③給碳水化合物症狀緩解。但老年人低血糖患者症狀表現不典型，應 注意。應用胰島素或口服磺脲類降糖藥(尤其是優降糖)，有時 可導致嚴重的低血糖反應。老年糖尿病人比年輕糖尿病人易發生 低血糖而且嚴重的原因是老年人胰島素拮抗激素——胰高血糖 素、腎上腺皮質激素和腎上腺素的釋放減少。低血糖的主要症狀 為乏力、心慌、手抖、頭暈、饑餓、煩躁、抽搐、焦慮，嚴重低 血糖對神經系統影響很大，可發生昏迷(低血糖昏迷)，昏迷6 小時以卜可造成不可恢復的腦組織損壞，甚至死亡，即使搶救過 來也是植物人。低血糖發生後，如無人發覺或治療不及時也可以 發生死亡。除前面提到的老年糖尿病人應用降糖藥、胰島素易發 生低血糖反應外，還要提到的是老年糖尿病發生低血糖時，常常 缺乏上述自主神經興奮的症狀如心慌、出汗、焦慮、煩躁等，應 引起臨床醫師的高度重視。

　　此外，還要注意SOmOgi現象的發生。somogi現象即是低血糖後的高血糖。這是由於胰島素及／或降糖藥用量過大發生的低血 糖，低血糖又引起機體胰高糖素、腎上腺素、皮質激素分泌增 加，使血糖升高。如不詢問病史和觀察低血糖反應，只根據血糖 高增加胰島素或降糖藥劑量，結果低血糖發作更加重，隨之而來 的高血糖亦更加明顯。Somogi現象在老年糖尿病低血糖病人中比較少見。

　　 (4)糖尿病血管改變：糖尿病的血管病變有以下兩類：

　　①糖尿病微血管病變：這是糖尿病特異性的病變，包括糖尿病眼病(視網膜病變)和糖尿病腎病，比較常見，其嚴重程度主要取決於糖尿病的病程和長期的血糖控制情況，也就是說病程 短，血糖控制好，病變則輕，反之病變則嚴重。

　　②糖尿病大血管改變：糖尿病人的大血管病變包括腦血管病變、心血管病變和下肢血管病變，以缺血閉塞性病變為主，如腦梗塞、心肌梗塞及下肢疼痛間歇性跛行等，是由於全身廣泛性動 脈硬化所致，這與無糖尿病的老年人所患的動脈硬化所致的心 腦、下肢缺血閉塞性疾病相似，只不過在糖尿病人中發生更早、 更嚴重些。

　　(5)糖尿病足病：是下肢神經、血管病變加上感染的綜合作用，表現為感染、破潰、壞疽等，病變發展迅速，可深至骨頭。 因此，老年糖尿病人要特別注意足的保護，保持清潔，鞋襪松軟，避免任何創傷，盡早發現、盡早治療。

　　 (6)糖尿病的感染：糖尿病人並發感染是很常見的，但老年糖尿病患者較易感染並發症為褥瘡感染、尿路感染、呼吸道感染以及全身感染敗血症等，在處理控制感染方面也難於無糖尿病的感染。