２型糖尿病治療應提倡三個“盡早”

       由於人體結構的復雜性和人類疾病的復雜性,醫學是一門不完美的科學。對包括糖尿病在內的許多疾病，我們的認識雖然較之過去有了很大的進步，但離完全了解和掌握它們還相距甚遠。我們只有通過不懈的努力、不斷的探索，才能對疾病的認識越來越接近真理，對疾病的治療越來越趨於正確和完美。根據近年積累的大量的基礎研究和臨床研究的結果，我們對2型糖尿病治療的理念和策略又有了更新和進步，其中之一便是拋棄傳統的階梯式的治療模式，代之以盡早地積極干預治療、盡早地積極優化口服降糖藥聯合治療和盡早地積極啟動和使用胰島素治療。
　　
　　盡早地積極干預治療
　　
　　由於糖尿病患者人數眾多、患病率增長速度驚人，更由於其並發症致死致殘後果嚴重，糖尿病已成為當今威脅人類健康的主要疾病之一。治療糖尿病的根本目的就是最大限度地減少糖尿病並發症。為了減少並發症，特別是大血管並發症的風險，我們應對2型糖尿病患者所具有的多重心腦血管病危險因素綜合干預治療、全面達標，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、減肥等。其中，嚴格控制血糖使其達標，是糖尿病治療的首要目標。糖尿病微血管病變和大血管病變的風險隨HbA1c的升高而升高；而HbA1c每降低1%，就可使微血管並發症、周圍血管病、糖尿病相關的死亡、心肌梗塞和中風的發生分別減少37%、43%、21%、14%和12%。因此，為了減少糖尿病並發症，必須因人而異地嚴格控制血糖。
　　研究表明人體存在“代謝記憶效應”，早期嚴格控制血糖會使患者長期獲益，尤其是大血管，凡是早期嚴格控制血糖的患者，多年後心腦血管病事件就會顯著減少。近年公布的各國糖尿病防治指南及我國2007年版2型糖尿病防治指南，均建議對新診斷的2型糖尿病患者，應將口服降糖藥治療提前至與飲食、運動治療同時進行。臨床上應根據患者是否肥胖或超重等個體化地選擇不同的口服降糖藥治療方案，並積極調整之，使血糖安全達標。
　　
　　盡早地積極優化口服降糖藥聯合治療
　　
　　由於口服降糖藥單藥治療的降糖效力有限，且任何一種口服降糖藥都不能同時解決糖尿病的所有問題，所以當一種口服降糖藥不能使血糖達標時，就應盡早地采用口服降糖藥聯合治療。一般主張聯合的藥物種類不宜過多，每種藥物使用的劑量不宜過大。所謂優化口服降糖藥聯合治療，包括病理生理的聯合、“基礎—餐時”的聯合和優勢互補的聯合三方面。
　　2型糖尿病存在兩個主要的病理生理異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。胰島素增敏劑（如二甲雙胍、羅格列酮、吡格列酮）主要解決胰島素抵抗，胰島素促泌劑（如瑞格列奈、那格列奈和各種磺脲類促泌劑）主要糾正胰島素分泌受損。這兩類藥物的聯合就符合病理生理的聯合，可以同時糾正2型糖尿病存在的兩個主要的病理生理異常。
　　“基礎—餐時”的聯合原指短效胰島素與長效（中效）胰島素的聯合，最早用於胰島素絕對缺乏的1型糖尿病替代治療，三餐前用短效胰島素控制餐後血糖，而中、長效胰島素用於控制空腹（基礎）血糖。後來延伸到對2型糖尿病的胰島素強化治療，近年認為口服降糖藥治療2型糖尿病也可采用“基礎—餐時”治療方案。代替基礎胰島素控制空腹（基礎）血糖的藥物是胰島素增敏劑；代替餐時胰島素控制餐後血糖的藥物是格列奈類胰島素促泌劑（瑞格列奈、那格列奈）。這兩類藥物的聯合就符合“基礎—餐時”的聯合，可以同時控制空腹（基礎）血糖和餐後血糖。
　　所謂優勢互補的聯合，一方面是指被聯合應用的藥物各有所長，例如一個藥針對胰島素抵抗，另一個藥針對胰島素分泌受損；一個藥主要控制空腹（基礎）血糖，另一個藥主要控制餐後血糖。另一方面是指被聯合藥物的缺點不同，例如一個藥有低血糖或增加體重的不良反應，另一個藥應該沒有這些相同的不良反應；一個藥比較貴，另一個藥就應較便宜。如此等等。
　　在優化口服降糖藥聯合治療中，目前最為推薦的就是格列奈類胰島素促泌劑與二甲雙胍的聯合用藥，因為它們之間的聯合完全符合上述優化聯合的三個方面，很多臨床研究也充分證實了它們的聯合是最佳組合。
　　
　　盡早地積極啟動和使用胰島素治療
　　
　　若長期使用口服降糖藥治療的療效漸差，當血糖控制不佳時，一旦啟用胰島素治療就會使血糖控制明顯改善。胰島素治療可以迅速糾正內源胰島素缺乏和控制高糖毒性，減少β細胞凋亡，恢復β細胞功能。因此，盡早啟動胰島素治療既是血糖達標的需要，也是保護β細胞的需要。能夠很好模擬生理性胰島素分泌模式的胰島素類似物的出現，大大提高了胰島素治療的安全性和有效性，使盡早啟動胰島素治療成為可能。
　　近年公布的幾項大型臨床研究結果顯示，我國2型糖尿病患者啟動胰島素治療時病程平均多在6年以上，HbA1c平均都在9.0%以上。胰島素治療開始得不夠早，使用得不夠積極，是糖尿病患者血糖達標率較低的一個重要原因。啟動胰島素治療的時機何謂“盡早”？目前尚無證據支持2型糖尿病一經診斷就啟用胰島素治療，除非患者的代謝紊亂嚴重（如HbA1c>10%）。就大多數患者而言，一般主張經優化口服降糖藥聯合治療3～6個月後，若血糖控制仍不滿意，即應啟動胰島素治療。