許樟榮：住院患者高血糖的管理

　   患者在住院期間出現的應激高血糖應該得到充分重視和有效管理。以高血糖為主的代謝紊亂，大大增加了手術危險及術後傷口不愈合、感染等的發生率。嚴格控制住院患者的高血糖是保障手術成功及減少術後並發症的關鍵。解放軍306醫院糖尿病中心內分泌科許樟榮教授對國內外住院患者血糖控制現狀、管理策略及安全有效的治療措施進行了綜述，並探討了患者住院期間的最佳血糖控制策略及藥物選擇，現摘編如下，以飨讀者。

　　住院患者高血糖普遍存在

　　以ADA的分類為依據，院內血糖升高分為以下3種：

　　(1)已診斷糖尿病：住院前被診斷為糖尿病，並已接受降糖治療。

　　(2)住院期間新診斷的糖尿病:住院期間出現血糖升高(FPG≥7.0mmol/L，隨機血糖≥11.1mmol/L)，在出院後進一步確診為糖尿病。

　　(3)院內相關高血糖：住院期間出現血糖升高(FPG≥7.0mmol/L，隨機血糖≥11.1mmol/L)，出院後恢復正常。

　　在住院患者中，糖尿病患者的比例較高。且眾多研究結果表明，目前住院患者的血糖控制情況並不理想。

　　住院患者高血糖控制不理想的危害

　　髙血糖是多種疾病的危險因素，與住院不良結局相關。目前對其危害機制的基礎研究涉及免疫系統功能、心血管系統、血栓形成、炎症、內皮細胞功能和氧化應激等。

　　1.住院患者高血糖是多種疾病的危險因素

　　臨床研究顯示，無論是否有糖尿病病史,急性期高血糖是心肌梗死預後不良的獨立預測因素。研究進一步表明：顯著高血糖(血糖≥11.0mmol/L)是ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者近期死亡率升高的危險因素，血糖偏低和血糖輕中度升高與近期死亡率增加也有相關性。此外，對急性心肌梗死的高血壓患者的研究發現，合並糖尿病的患者的臨床療效更不理想，且出現嚴重心力衰竭的風險更高。此外，圍手術期高血糖是手術並發症、感染、傷口愈合延遲等的危險因素。

　　2.合並高血糖時患者住院時間顯著延長，死亡率顯著增加

　　美國的一項研究結果顯示，合並高血糖時患者住院時間顯著延長，住院期間新診斷的糖尿病患者的平均住院時間為9.0d，而血糖正常組的平均住院時間僅為4.5d。這項研究同樣顯示住院期間發生的高血糖常與死亡率增加相關，尤其是對於住院期間新發的高血糖患者，其死亡率(16%)與巳知糖尿病患者的死亡率(3%)及血糖正常患者的死亡率(1.7%)相比，具有統計學差異。

　　我國上海的一項對2631例內科重症監護病房住院患者的臨床資料進行的回顧性研究顯示，在無糖尿病病史的住院高血糖患者中，84.4%的患者在住院期間未接受任何降糖治療;與有糖尿病病史的高血糖患者相比,該組死亡率明顯升高(30.4%vs13.9%,P<0.01)?在有糖尿病病史的患者中，與組內血糖≤7.0mmol/L亞組相比，血糖≥10.0mmol/L亞組的死亡率升高(20.5%vs9.9%,P<0.05)。高血糖是內科重症監護病房患者死亡率增加和預後差的重要因素。

　　這些研究提示，目前臨床上對於住院患者高血糖的認識和控制不足，尤其是對無糖尿病病史的患者在住院期間出現的高血糖。

　　院內血糖管理目前面臨的困難

　　對105名心胸外科ICU病房糖尿病患者的調查顯示，目前院內血糖控制最常見的障礙為忽視對住院患者進行血糖控制，其次是患者害怕低血糖發生及胰島素使用經驗不足。

　　對52名內外科住院醫師的問卷調查表明，院內血糖管理的障礙因素中最常見的5個依次為:對最佳胰島素類型或治療方案的認知不足(63%),患者病程長短的不可預測性(44%)，低血糖風險(42%)，不明確如何調整胰島素劑量(40%),以及患者飲食和進餐時間的不可預測性(40%)。

　　住院患者高血糖管理的策略

　　針對不同住院患者的特點，對其血糖控制提出了不同的要求。外科及內科危重症患者，無論是否已診斷患有糖尿病，在住院期間都會經常出現高血糖及伴隨的胰島素抵抗。這些患者本身患有的危重症及可能出現的低血糖事件，使得醫生在常規血糖控制和強化胰島素治療上難以抉擇。以下對ICU住院患者的血糖控制進行了深人探索。

　　1.外科危重患者強化胰島素治療的意義

　　Leuven-1研究結果表明:外科危重患者接受強化胰島素治療可以顯著降低ICU中的死亡率、住院死亡率、並發症發病率及減少ICU住院天數。這項研究為前瞻性、隨機、對照研究，旨在探討強化胰島素治療能否降低重症手術患者的死亡率及發病率。

　　2.胰島素強化血糖控制改善內科危重症預後

　　隨後進行的Leuven-2研究對內科ICU患者接受常規胰島素治療和強化胰島素治療後的死亡率和發病率進行了，比較，試驗方法與Leuven-1研究一樣。結果表明，強化治療較常規治療縮短了患者機械通氣時間，減少了急性腎損傷的發生。而且對在ICU中住院時間大於3d的患者的分析結果表明，強化治療降低了住院期間的死亡率縮短了CU的住院時間和總體住院時間。

　　3.NICE-SUGAR研究:不同的發現

　　但是,2009年進行的NICE-SUGAR研究卻得出了不同.的結果。該研究納人了來自42家醫院的6104名ICU患者(37%外科ICU，63%內科ICU)。所有患者在入院時隨機接受常規胰島素治療(血糖＞10.0mmol/L時開始接受持續靜脈輸注胰島素,血糖控制目標為8.0-10.0mmol/L)，或強化治療(血糖＞6.0mmol/L時開始接受持續靜脈輸注胰島素，血糖控制目標為4.5-6.0mmol/L)。結果表明:兩組患者的ICU住院天數、總的住院天數及住院期間的死亡率等均無統計學差異，強化治療組患者90d死亡率反而高於常規治療組(27.5%vs24.9%,P=0.02)。

　　4.權威指南中提出的住院患者血糖管理的策略

　　根據NICE-SUGAR研究的結果,ADA和AACE提出了對住院患者血糖進行管理的策略。AACE/ADA2009年住院患者血糖管理共識提出，不可忽視危重患者和非ICU患者的血糖控制。在對多種情況的住院患者進行大量研究的基礎上，對高血糖不加以控制與不良預後明顯有關。盡管在較大數量的接受強化胰島素治療血糖控制目標為80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)]的患者中觀察到嚴重低血糖事件，但這一風險很可能通過放寬控制目標，改進和實行標准化治療方案，以及醫患加強血糖控制、及時調整飲食量而降至最低。ADA和AACE推薦的院內血糖控制目標如下：

　　(1)對ICU患者建議為7.8-10mmol/L。對於某些特定患者為6.1-7.8mmol/L,不建議＜6.1mmol/L。

　　(2)對非ICU患者建議為餐前血糖＜7.8mmol/L,隨機血糖＜10.0mmol/L。若＜5.6mmol/L,需密切注意;若＜3.9mmol/L,需調整方案。

　　(3)血糖控制目標尚需個體化,推薦使用已證實安全有效、低血糖發生率低的治療方案。危重期應首選靜脈胰島素輸注,非危重患者首選基礎一餐時胰島素皮下注射治療，大部分患者不適合使用口服降糖藥。.

　　2007年版的《中國腦血管病防治指南》對急性卒中患者的血糖控制進行指導，即當患者血糖升高超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應1-2h監測血糖一次，血糖控制後通常需要給予胰島素維持。

　　而對於外科圍手術期的患者,《中國2型糖尿病防治指南》(2010討論稿)給出了推薦的血糖控制方法和目標，具體如下：

　　(1)術前准備及評估:對於擇期手術，術前空腹血糖水平應控制在7.8mmol/L以下，餐後血糖控制在10.0mmol/L以下;對於急診手術，主要評估血糖水平，以及有無酸鹼、電解質平衡紊亂，如有，應及時糾正。

　　(2)術中處理:對於既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的T2DM患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。在大中型手術中，需靜脈應用胰島素，並加強血糖監測，血糖控制目標為5.0-11.0mmol/L。

　　(3)術後處理:在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食後可予胰島素皮下注射;對於術後需要重症監護或機械通氣的患者的高血糖(血糖＞10.0mmol/L),通過持續靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L是比較安全的;中、小手術術後一般的血糖控制目標為空腹血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10.0mmol/L,既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應防止低血糖發生。

　　胰島素類似物是治療住院患者高血糖安全有效的選擇

　　住院患者由於進食時間不固定、飲食成分和飲食量變化極大，並且治療方案不斷變化。生理性胰島素治療方案成為更好的選擇，並且需要更加靈活方便地給藥。以門冬胰島素為代表的速效胰島素類似物為患者提供更符合生理特性的個體化治療,可以更好地滿足住院患者的需求。

　　實習編輯（黃俊達）