小小降糖藥的大大學問

　　隨著糖尿病發病率的逐漸增加，“口服降糖藥”這一名詞也日益為人們所熟悉，並成為糖尿病患者的日常伴侶和朋友。然而，這個小小的藥片卻並非任何時候都是溫馴和友善的，當你並沒有真正了解它、掌握它的時候，它也可能對你發動突然襲擊，使你並不及防，甚至招來滅頂之災。例如：

　　老李，男性，68歲，肥胖糖尿病人，病史已經2年，最初因症狀輕微，血糖不算高，采用飲食治療，但老李偏偏是個胃口特好，嗜酒貪杯的人，耐不住飲食治療的嚴格限制，血糖根本下不來。醫生加用了二甲雙胍片治療，開始效果還好，加上老李本人在飲食上也懂得了配合治療的重要性，因此血糖漸趨穩定，、老李非常高興，自以為病情已經控制得比較滿意了，於是又故態復萌，飲食治療的基本原則再度淡化。幾個月下來，空腹血糖一下升到了13.6毫摩爾/升，醫生給他加用搪適平片。老李開始煩躁起來，總認為醫生手軟，不敢下藥於是四處打聽有什麼靈丹妙藥，這時有人告訴他，口服降糖藥中療效最好的是優降糖，是降糖藥品中的佼佼者。老李大喜，急往醫院，找了另一個年輕醫生開了處方，回來後不問青紅皂白，就自作主張1天3次，每次2片地吃了起來，幾天後的一個晚上，老李因胃不舒服，晚飯吃得很少、在看電視時.突然感到心慌、出汗、惡心、嘔吐、眩暈，家人發現他面色蒼白.立即放在沙發上休息，病人迅速出現神志不清，急送醫院搶救，診斷為低血糖昏迷(服用優降糖過量引起)。

　　那麼，應該怎樣正確認識和應用口服降糖藥呢?在正常生理情況下，血糖的調節是通過一系列復雜的生理化學過程來實現的。飲食中的碳水化合物在腸道經過一系列的消化過程最終被分解為葡萄糖，吸收進入血液，引起血糖升高。升高的血糖會刺激胰島Β細跑分泌胰島素，這是人體唯一的降血糖激素.在它的作用下，吸收的血糖約有50%進入肝髒合成為肝糖原，其余的進入肌肉、脂肪等周圍組織被吸收利用。通過這一過程，餐後過高的血糖迅速得到控制。而當空腹狀態時，血糖較低，胰島素的分泌也下降。此時，人體的升血糖激素(如胰島A細胞分泌的胰升血糖素、腦下垂體的促生長激素以及腎上腺皮質、髓質的皮質醇、腎上腺素)分泌增加，促使肝糖原分解為葡萄糖輸入血液。與此同時，脂肪和蛋白質的部分分解產物也進入肝髒，生成肝糖原並分解為葡萄糖進入血液循環，以避免血糖過低並滿足機體對能量的需要。這一血糖調節機制使人體能把血糖穩定在一個正常的范圍內。糖尿病人高血糖的直接原因是胰島素的絕對或相對不足，而胰島素又是人體唯一的降血糖因素。因此，胰島素應該就是治療糖尿病的無可爭辯的天然藥品。而口服降糖藥則主要用於非胰島素依賴型糖尿病，而且病人必須是胰島β細胞仍然具有分泌胰島素功能的用藥才有效。一旦胰島功能進一步退化或在某些特殊情況如應激狀態下，仍然需要胰島素的“保駕”，以使過高的血糖最終能獲得控制。

　　口服降糖藥大致可分為3類，即磺脲類、雙胍類和阿卡波糖。它們的作用機制與胰島素不同，主要是通過間接的方式。磺脲類、雙胍類是應用較廣的口服降糖藥，大多數Ⅱ型(非胰島素依賴型)糖盡病人幾乎都曾經有應用這兩類藥物的歷史。目前應用於臨床的是以第二代磺脲類藥物為主.包括優降糖、克糖利、美比達、達美康、糖適平等。與第一代磺脲類降糖藥(如D860、甲磺丁脲)相比，其作用較強，用量較少，副作用也少。這類藥中以優降糖作用最強，約相當於D860的200倍。因此，使用不當時可引起低血糖反應，對於病情較輕的老年人應慎用，並密切注意血糖監測。有肝、腎功能不良者不宜應用，常用的消渴丸每丸也含優降糖O.25毫克(相當於1/10片優降搪)並聯用中藥黃芪、生地、天花粉等。美比達降糖作用較優降糖弱，一般認為它的代謝產物不具生物活性，迅速經尿排洩，但近來發現它也可引起低血糖反應。達美康、克糖利、糖適平降糖作用都較溫和而安定。前兩種藥以及優降糖還兼有抑制血小板聚集和降低血液粘稠度的作用，一般認為對糖尿病微血管合並症(如糖尿病視網膜病變)的預防有利。但達美康有時也能引起低血糖反應。糖適平的代謝產物極少經腎髒排出，故對合並糖尿病腎病或腎功能不良者可選擇使用。

　　由於磺脲類藥物在人體內代謝排洩的時間不一致，因此，不按醫生囑咐自行亂服藥物是有害的，如糖適平日量一般應分3次服，優降糖、達美康一般日量分2—3次，克糖利日量服1次已足。此外，還應注意：某些藥物如磺胺類、消炎痛、保泰松、青霉素、心得安、雄性類固醇激素、酒精、安妥明等均可增強磺脲類的降糖作用，應注意避免不恰當地合並應用。

　　雙胍類降糖藥目前較多應用的是二甲雙胍，因其副作用較少，較安全，它的作用機理與磺胺類不同，故兩類藥合用常能增加療效和減少副作用。有時，在少數病人中可以觀察到長期服用磺脲類藥物出現的繼發性失效現象，就是說出現了藥物無效、增加藥量也無反應。這時，加用雙胍類往往可取得應有療效。當然，當病人檢查證實確有內源性胰島素缺乏時，則宜果斷地應用或加用胰島素一段時間，這樣有利於保護病人的胰島功能。然後再用磺脲類，又可重新獲得療效。

　　阿卡波糖(如德產的拜糖平)是通過在小腸內抑制和減緩碳水化合物中多糖、雙糖的分解而使葡萄糖的生成減少，從而控制餐後高血糖，這一藥物用於臨床的時間不過lO余年，但療效較雙胍類為優。由於它同時也增加了碳水化合物在結腸內的發酵，因此，引起腹脹、腸鳴、腹瀉、便秘、腹痛等副作用出現的機會較多。劑量愈大，副作用也愈大。雖然它本身並不引起低血糖，但在與胰島素、磺脲類合用時，如劑量配合不當，亦可能引起低血糖。應注意的是：一旦產生低血糖，服用蔗糖(白糖)是無效的。這是因為，阿卡波糖的存在使蔗糖不能被分解為葡萄糖以供吸收，正確的解救方法是直接口服葡萄糖。

　　最後應強調的是，不論服用何種口服降糖藥物，都應遵從醫師的指導，切不可自作主張，以身試藥。此外，再好的降糖藥也必須有飲食療法的配合，忘記了這一點，就等於放棄治療。