2型糖尿病患者降糖方案選擇

　　2型糖尿病是多基因遺傳因素和環境因素共同作用的疾病，胰島B細胞分泌缺陷及胰島素抵抗是發病機制中兩個主要因素，在不同的患者中表現各不相同，具有高度的異質性。

　　病情評估與單一用藥的選擇

　　1.根據引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥：評估患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島細B胞分泌缺陷，還是胰島素抵抗。如果是前者，可選擇磺脲類或格列奈類；如果是後者可選擇噻唑烷二酮類；單純餐後高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制劑；偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍；新發病例空腹血糖過高者可一開始就用胰島素進行強化治療。

　　2.如空腹血糖>14.0mmol/L首選胰島素治療：為迅速解除高血糖的毒性狀態，建議應用胰島素治療，當空腹血糖降至11.0mmol/L以下，且自身胰島素分泌有所恢復時（可測C-肽判斷）仍可改為口服降糖藥。

　　3.根據血糖測定結果判定療效和調整用藥劑量：若餐前血糖在控制目標范圍內，但糖化血紅蛋白仍未達目標時，應測餐後1～2小時血糖，爭取使餐後血糖控制在10.1mmol/L以下。若調整口服降糖藥的劑量，應根據空腹、餐後血糖及糖化血紅蛋白判斷，以期達到最大效應。

　　聯合用藥的時機與評價

　　1.新發病例的聯合用藥：新診斷的2型糖尿病患者一開始可單藥治療也可聯合用藥治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量80%左右仍未能達標者應及早聯合用2～3種口服藥物治療。如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。如患者B細胞已顯著減退或肝腎功能損害者則只能用胰島素治療。

　　2.聯合用藥的方法：如將胰島素促泌劑（磺脲類及格列奈類）歸為一類，與其他種類的降糖藥物均可聯合應用。

　　3.對聯合用藥組成的評價

　　①磺脲類與二甲雙胍聯用這是應用最早、最常用的方法，費用較低，血漿胰島素不會上升過高，無論先用二甲雙胍或磺脲類，效果不佳聯合應用另一類均可使血糖下降。

　　②非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯合可從作用機制上發揮各自優勢，降糖效果也相應增強，如格列奈類可控制餐後高血糖，二甲雙胍可使空腹血糖進一步下降。

　　③α-糖苷酶抑制劑與其他藥物聯合α-糖苷酶抑制劑的作用機制有別於其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對胰島素抵抗，而是通過延緩碳水化合物的吸收而減輕餐後高血糖，對各類其他藥物均起互補作用，對以碳水化合物為主要飲食成分者（如中國人）效果較佳。

　　④胰島素與口服降糖藥聯合應用在聯用口服降糖藥仍未能達標時，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素。或以胰島素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯用。胰島素與磺脲類聯用也可以，如晚上用磺脲類緩釋片或控釋片，白天加用餐前胰島素或預混胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應。

　　⑤二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯合應用兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環節與機制迥異，聯合應用可加強療效，減少不良反應。

　　此外，當有嚴重並發症，如酮症酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患者，必須用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管並發症，所以糖尿病的治療不僅僅是控制血糖，而且需全面控制心血管危險因子，如血脂異常、高血壓、肥胖、高血黏及慢性炎症狀態等，方能取得較好的效果。