口服降糖藥的選擇和注意

　　一、口服降糖藥的類型和特點

　　陳莉明：口服藥的使用還是非常廣泛的，在我們飲食、運動沒有辦法很好控制血糖的時候需要考慮啟用口服降糖藥。

　　按照作用機制不同，我們現在有雙胍類藥物，雙胍類藥物主要是影響胰島素在肝髒、在肌肉組織的作用，幫助胰島素的利用，能夠非常有效地控制空腹血糖和餐後血糖，這是作為口服降糖藥當中的一線藥物來使用的。

　　還有和胰島素的分泌有關系的，比如胰島素的促泌劑這一大類，有磺脲類，這是非常傳統的胰島素促泌劑。還有一大類叫非磺脲類的胰島素的促泌劑，叫格列奈類。這兩種藥物都是來激發我們體內潛在的胰島素分泌的狀態，來增加胰島素的分泌，來控制我們的血糖。

　　還有糖苷酶抑制劑，它主要是通過腸道減少碳水化合物的吸收，因此它在改善餐後血糖方面有非常獨到的特點。

　　還有現在有一大類叫DPP-4酶抑制劑，這一類的藥物是新的、上市比較晚的口服降糖藥，它主要的靶點，第一個是增加腸促胰素，通過腸道增加胰島素的釋放，還可以有效地減少α細胞分泌胰高糖素，減少食欲。

　　再有其他的，還有TZD類的，或者叫胰島素的增敏劑，這一類對於一些肥胖的、有胰島素抵抗的人群也是非常適用的，主要是增加脂肪組織、肌肉組織，對於我們體內分泌胰島素的敏感性來幫助胰島素發揮作用，達到降低血糖的目的。

　　二、口服藥和胰島素，如何選擇？

　　陳莉明：胰島素和口服降糖藥都是有效控糖的、非常好的藥物。在胰島素的使用當中有一些適應症，比如說病人有一些急性的並發症，當有糖尿病酮症酸中毒的時候，還有患者已經用上口服降糖藥，依然不能夠有效地控制血糖，在口服藥物失效的情況下，也應該適時啟動胰島素。還比如患者有嚴重的肝腎功能損害，吃口服降糖藥或者走肝、或者走腎，勢必會增加這些藥物在體內的蓄積，增加肝腎的負擔，這時候也應該考慮使用胰島素。還有在手術、外傷的時候，因為要比較迅速地控制血糖，也要考慮使用胰島素來有效地控制血糖，能夠及早地進行手術的治療。

　　三、口服藥與胰島素能否聯用？

　　陳莉明：胰島素和口服藥物是可以聯合的，主要是針對在血糖控制過程當中可能會遇到這樣或那樣的問題，比如說不能夠很好地控制空腹血糖的時候。我們在口服降糖藥物治療的基礎上常常會聯合基礎的補充胰島素，用到中效或者長效的胰島素，也可以是胰島素的類似物，來控制空腹血糖。白天患者吃藥，晚上睡覺前打一針胰島素，這樣是一個非常經典的口服藥和胰島素的聯合治療模式。

　　在預混胰島素的使用過程中，患者已經啟用胰島素治療，一天打兩針或者多次注射胰島素。如果患者的餐後血糖還不是很滿意，我們可以聯合用口服降糖藥，比如說糖苷酶抑制劑。如果是中午餐後血糖高，我們就在午餐前聯合α-糖苷酶抑制劑，這樣有效的控制患者的空腹血糖、餐後血糖，讓全天的血糖譜都非常的理想。

　　四、糖友服用口服藥存在哪些誤區？

　　陳莉明：在藥物使用過程中患者還是有各種各樣的疑慮和問題的。第一個我們常常聽到的問題是患者說二甲雙胍這個藥是不是傷腎，實際上這是一個常見的、最大的患者誤區。二甲雙胍要從腎髒排洩，那麼從腎髒排洩，我總給病人這樣打比方，我們吃食物要走胃腸道的消化，但是我們很少說食物傷胃。腎髒只是一個代謝的途徑，藥物通過腎髒來排洩，所以應該打消這個疑慮。雙胍已經過非常長時間的應用，是一個非常靠譜的口服降糖藥，也是我們的一線用藥。

　　另外在使用口服降糖藥的過程中，患者還有一些顧慮，藥的飯前、飯後使用間隔多長時間比較好？絕大部分降糖藥，如果你能耐受它們的副作用，都應該餐前使用。但是有些藥物容易刺激胃，我們建議在吃飯的過程中或者吃飯以後馬上吃，這同樣適用於雙胍類藥物。還有DPP-4酶抑制劑，也叫格列汀類藥物，不受食物的影響，也是可以采用這種方式的。但是有些藥物是一定要在吃主食時或者餐前服用的，有哪些藥物呢？比如糖苷酶抑制劑，這樣的藥物，你應該在餐前特別是和主食配合來嚼服。這是在吃藥的時間段上應該重點了解的。

　　再有一個誤區，患者認為已經吃了口服降糖藥了，就沒有必要再額外地控制飲食，這也是一個很大的誤區。因為覺得吃上藥有保障了，就可以隨便放寬對飲食的要求。這個我給大家提個醒，我們衡量一個食物是否可以吃是以它的熱量來衡量的。也不是說甜的東西絕對不能吃，但是油炸的食品熱量非常高，我們不建議吃，比如魚、肉都可以吃，但是我們建議是清蒸、水煮。避免油炸食物的攝入，來有效地幫助我們控制血糖。

　　五、不同患者如何選擇和調整口服藥？

　　陳莉明：這也是一個非常有價值的問題。應該根據患者的病理、生理類型，他的病因是什麼，或者他疾病的特點，來考量藥物的使用。雙胍確實是一線藥物，也是我們首選的，有很多優點。但是如果它沒有很好地控制餐後血糖的時候，我們可以聯合一個短效的磺脲類藥物或者是格列奈類的藥物，來幫助它控制餐後血糖。另外是看胰島素的分泌狀況，如果這個患者有嚴重的胰島素抵抗，那麼我們可能在雙胍類的藥物治療的基礎上，聯合上TZD類藥物來增加肝髒、肌肉、脂肪這三個主要的胰島素靶器官的胰島素敏感性。這都是非常好的聯合模式，主要看重一個是患者血糖的水平、糖化血紅蛋白的水平，他的空腹血糖和餐後血糖是都高？還是某一個出現問題？我們在選擇藥物上是有側重的。還有一個是根據患者的病理、生理機制來選擇一個比較合適的口服降糖藥，如果患者病程比較長、並發症比較多，那麼也建議適時開始胰島素的治療。

　　六、肝腎功能不全的患者在用藥選擇上有哪些注意點？

　　陳莉明：我們在常規使用口服降糖藥的時候，建議患者做一個肝功能、腎功能的檢查。因為絕大部分的藥物是走肝髒和腎髒代謝的，如果肝髒或者腎髒出現問題，那麼勢必會影響這個藥物在體內的存留或滯留的時間。一旦藥物蓄積，可能會對身體造成潛在的危害。另外它既然要走肝髒代謝，可能會增加肝髒的負擔，所以肝功能有問題的時候就不太建議患者再使用經過肝髒代謝的藥物。所以在藥物的選擇上往往要根據肝腎功能的狀況，絕大部分藥物在肝腎功能有輕度損傷的時候還是可以使用的。比如腎髒出現一些問題的時候，包括蛋白尿期間，我們依然可以選擇格列奈類這類經過腎髒代謝比較少的藥物。如果肝髒有一些問題的時候，比如我們常見的肝髒代謝的酶超過2.5倍以上的時候，我們在選擇口服降糖藥物的時候就應該非常慎重，往往建議患者使用胰島素的治療來替代口服降糖藥。

　　七、隨著口服藥的增多，糖尿病的治療理念有哪些新的變化？

　　陳莉明：藥物治療，過去我們常常是以糖化血紅蛋白的控制狀況來衡量一個口服降糖藥。現在我們提出一個理念，就是個體化的原則，讓患者有一個最大的收益。這時候我們就要考慮患者總體的水平，他如果是一個病程比較短、年輕的患者，那我們在糖化血紅蛋白靶標的設定上是非常嚴格的，可能不僅僅是達到7%就可以了，也許會降到6.5%，這樣一個比較嚴格的標准，這是對於糖化血紅蛋白的設定。

　　再一個是考慮低血糖的風險，老年人對於低血糖風險的反應能力是比較差的，在選擇口服降糖藥的時候，我們就要考慮像磺脲類藥物、胰島素這些藥物在使用過程中有沒有潛在的高風險。我們知道一次嚴重的低血糖可以抵消終身的血糖控制所取得的成效，非常形象地說明了低血糖對於患者的危害遠遠超過高血糖的情況。

　　再一個要考慮患者預期壽命，如果他已經有嚴重的並發症，這時候我們可能對於患者的治療要求也會放寬一些。

　　還要考慮它對於體重的影響，這在過去可能是我們不太重視的一個環節。很多藥物在使用過程中會帶來體重的增加，體重的增加預示著會增加胰島的負擔。特別本身已經是肥胖胰島素抵抗的患者要注意，他在治療過程中，要定期監測體重是不是增幅比較大。

　　還有需要考量的一個內容是心血管的風險，糖尿病患者心血管的風險是普通人群的2到4倍，也就是說這些人群可能的死因不是血糖高、酮症酸中毒，更多是因為心腦血管的並發症。

　　所以我們在使用這些藥物的時候，要充分考慮患者的並發症的存在狀況。不僅僅要降糖，還要綜合考慮他的血脂、血壓和體重狀況，來綜合地評價，給予一個全方位的治療。

　　八、糖友接受藥物治療的依從性

　　陳莉明：現在病人有兩大類：有的知道自己患糖尿病以後憂心忡忡，喪失信心，不太願意配合治療。還有一些患者非常輕視這個病，認為只是血糖的升高，沒有帶來更多的影響，不重視血糖的控制，因此在服藥方面依從性是比較差的。藥物的選擇再好，一定要有患者的配合。當然了一天一次的給藥模式是患者比較容易接受的。也有人調查過一天一次給藥、兩次給藥、三次給藥乃至三次以上給藥的狀況，基本上，一次給藥的依從率在80%以上，患者比較容易接受。所以我們在評價一個藥物的時候，往往考慮它的有效性、安全性、經濟性，也要考慮它的依從性，就是說患者願意配合你的治療模式。如果能夠用一次給藥來解決全天血糖譜的，是最理想的狀況。如果一次給藥依然不能很好地控制某一個點血糖或者餐後的血糖，那我們就要聯合口服降糖藥，比如說控制餐後血糖的口服降糖藥，比如糖苷酶抑制劑，也要取得患者的認可，盡量使他的生活質量不太受影響，患者才能有好的依從性。

　　九、陳莉明教授給糖友的幾點建議

　　陳莉明：我們說糖尿病治療的"五駕馬車"，口服降糖藥，包括胰島素的治療是非常重要的一點。但是我們千萬不要忽略這"五駕馬車"當中的飲食、運動的治療，這是我們所有藥物治療的一個基石，非常重要的一點。如果飲食和活動依然不能夠很好地控制血糖的時候，應該尊重醫囑，根據病情適時地啟動口服降糖藥。在口服降糖藥啟用的時候，我們要考慮患者的特點。根據目前的糖化血紅蛋白的狀況，究竟是以空腹血糖高為主，還是餐後血糖高為主，來選擇一個合適的降糖藥物，甚至是啟用兩種藥和三種藥同時聯合。如果口服降糖藥不能夠有效地控制病情，也有一些病人來的時候血糖就非常高，糖化血紅蛋白在10以上的患者，我們建議采取胰島素的強化治療，目的是在最短的時間內使他的血糖得到有效控制。所以我希望患者要尊重醫囑，按照綜合的管理模式重視自己的疾病，積極地應對。