降糖老藥,風采依舊

　　近年來，治療2型糖尿病的新藥層出不窮。也許是因為“喜新厭舊”的人性弱點所致，人們對新推出的事物總抱有無限期待，堅信“長江後浪推前浪”。

　　不過，最近美國約翰－霍普金斯大學醫學院的一項荟萃分析（meta-analysis）得出這樣的結論：廣為應用的第二代降糖藥物磺脲類和二甲雙胍對血糖的控制和降低心血管疾病危險率的效應，並不亞於近年來出現的各類新藥。也就是說，廣為人知的老藥不僅在價格上遠較新藥便宜，其控制血糖和血脂的療效也不遜色於新藥。

　　這一研究發表在近期出版的《內科學年鑒》上。

　　二甲雙胍或受青睐

　　為幫助臨床醫師和患者獲得更多的信息、選擇合適的降糖藥物，約翰－霍普金斯大學醫學院公共衛生部的ShariBolen博士及其同事運用MEDLINE、EMBASE和Cochrane循證醫學協作網進行信息搜索，搜集的文獻類型包含了研究論著、系統綜述及美國食品藥品管理局（FDA）未公開的研發數據。其中216例為臨床對照研究（發表時間止於2006年1月），2篇是系統綜述（發表時間止於2005年11月），比較並分析了目前常用的2型糖尿病藥物的療效和副反應。

　　主要的研究結論有以下5點：

　　1、在控制體重方面，僅有二甲雙胍治療組顯示為負體重增長，其他藥物對體重的影響在1~5公斤。

　　2、在幾種口服藥物中，噻唑烷二酮類在改善膽固醇水平方面療效最為顯著，高密度脂蛋白膽固醇平均升高0.08～0.13mmol/L（3～5mg/dL），但同時也令低密度脂蛋白膽固醇的濃度水平有了相應的上升，平均上升0.26mmol/L（10mg/dL），證據強度為中度。

　　3、磺脲類藥物及非磺酰脲類中的瑞格列奈更易引起低血糖，噻唑烷二酮類與心力衰竭的發生危險率相關，二甲雙胍導致的胃腸道副反應較重。不過，研究者解釋道，“二甲雙胍所致的乳酸酸中毒已為臨床熟知”。

　　4、噻唑烷二酮類，二甲雙胍和瑞格列奈在血糖控制方面的療效與磺脲類藥物相當，證據強度中～高度。各類藥物均可使糖基化血紅蛋白(HbA1c)水平下降，下降幅度的絕對值約1％。與安慰劑相比，那格列奈和α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）對HbA1c水平的變化影響較小。

　　5、羅格列酮和吡格列酮誘發心力衰竭的危險率較其他藥物更高。噻唑烷二酮類、磺脲類藥物和二甲雙胍對收縮壓下降的療效相似。

　　不良反應之憂

　　Bolen博士本次的研究是對2006年美國和歐洲的兩家糖尿病協會所發布的研究結果的反饋和回應。2006年2月，馬薩諸塞州總醫院的DavidM.Nathan博士在《新英格蘭醫學雜志》發表了一篇評論，認為推陳出新的新型降糖藥將更受歡迎。但是，根據這次循證醫學meta分析的結論，新藥與老藥相比，新藥在降低血糖方面的確沒有太大的效益優勢。

　　在今年6月14日出版的《新英格蘭醫學雜志》上，美國克裡夫蘭診所的StevenE.Nissen博士也公布了他的一項meta分析，得出了當前討論最激烈的“文迪雅（通用名：羅格列酮）影響心髒猝死率上升”的研究結論。

　　meta分析的數據來源於42例符合條件的臨床研究，其結論是羅格列酮對誘發心肌梗死的相對危險性有43％之高，兩者關聯強度的指標——比值比（OR）為1.43(95%可信區間為1.03～1.98，P=0.03)。

　　給老藥一個機會

　　“雖然每一種降糖藥都有相應的副作用”，Bolen博士這樣陳述說，“但整體而言，廣泛使用了多年的二甲雙胍具有最大的優勢比（OR）。”

　　美國明尼蘇達州明尼阿波利斯市的糖尿病飲食管理教育者CindyHalstenson認為，該研究對於患者應該如何選擇藥物來控制血糖具有重要意義。Halstenson同時表示，新一代藥物也有其優勢之處，尤其是當患者對其他藥物有禁忌症時，醫生有了注射胰島素以外的更多選擇。

　　美國糖尿病學會主席LarryC.Deeb醫生也認同Bolen博士文中的觀點，稱這是給了老藥一個機會，也給予了醫生選擇它們的理由。另外，Deeb醫生補充說，任何一種口服降糖藥對重度胰島素抵抗的糖尿病患者均無明顯療效，但是醫生往往會等待相當長的時間後才給患者使用胰島素治療。他強調說，期望通過口服降糖藥將血糖永遠控制於正常范圍內是非常不現實的，但是醫生和患者多多少少都抱有這種不切實際的想法。“醫生過分謹慎地選用胰島素，導致了不少患者不得不長期處於血糖波動的狀態。”

　　國內專家高度關注糖尿病安全用藥問題

　　隨著糖尿病藥物文迪雅引發心肌梗死及因心血管原因死亡的不良反應等事件的出現，糖尿病安全用藥問題引起國內專家高度關注。

　　據中國健康教育協會常務副會長劉克玲介紹，我國糖尿病患病率居世界第二，每天新增患者在3000人以上。作為一種慢性疾病，糖尿病患者往往需要長期甚至終生服藥，其安全用藥問題十分重要。但是，目前糖尿病患者及高危人群中仍然存在著對糖尿病認識不足，安全用藥意識淡薄的現象，如自行加大服藥劑量，頻繁更換藥物等。

　　目前，引發藥物不良反應的常見原因有兩個：用藥過量和過敏反應。調查顯示，糖尿病患者用藥往往容易出現問題。比如，糖尿病患者服用胰島素不當出現低血糖昏厥，有些降糖藥會對心髒產生不良反應等。

　　中華醫學會糖尿病分會主任委員楊文英指出，糖尿病是中老年高發病，而中老年人又是心血管疾病的高發人群，同時患有糖尿病和心血管疾病的患者很常見。這一情況使得服用糖尿病藥物和心血管藥物的過程中，更要關注使用藥品的效果和安全性，保證臨床治療的效果。