眾所周知,糖尿病控制得不好,發展到後期會侵犯患者的腎髒。如果早期沒有得到有效的防治,腎功能長期受損,最終會導致腎衰,需要靠透析來維持生命。上個月12日是第五個“世界腎髒日”,本刊編輯部特別采訪了經驗豐富的中國人民解放軍第306醫院血液透析科主任楊飛教授、北京東直門醫院腎病內分泌科呂仁和教授和北京博愛醫院內分泌科主任醫師於棉榮教授。
鏡頭一:
采訪當日上午,北京解放軍第306醫院血液透析科接診了十多位病人,據介紹其中有六位是由糖尿病引起腎衰前來透析治療的。記者隨機采訪了其中一位:趙阿姨發現糖尿病12年,剛開始她滿不在乎,該吃吃該喝喝,5年前腳部意外受傷,由於醫治不及時,截去了半條左腿。可馬虎的趙阿姨還沒有提高重視。3年前,她發現自己尿中泡沫增多,也沒到醫院去檢查。後來漸漸出現全身浮腫、胸悶氣短、腰痛等症狀,才到醫院做檢查,發現尿中尿蛋白+++,尿潛血++,血漿總蛋白57.7g/L,此時的腎功能已經嚴重受損,只能采取透析治療。現在的趙阿姨每周到醫院透析3次,視力也出現了一些障礙。
鏡頭二:
張阿姨也是一位前來接受透析治療的患者。5年前,張阿姨被當地醫院診斷為2型糖尿病,之後不規律服用消渴丸、二甲雙胍等藥物,血糖控制不理想,波動幅度較大。3個月前在“感冒”後出現全身浮腫,並伴隨呼吸困難、腹脹,查 24小時尿白蛋白定量2.4克/24小時,血肌酐1125μmol/L(微摩爾/升)、尿素氮25.6mmoI/L,診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、尿毒症。給予胰島素皮下注射控制血糖。在上述治療20天後,效果不理想、全身浮腫無明顯減輕,後到306醫院接受血液透析3次/周,住院治療20天後,患者病情較前好轉:血肌酐 580μmol/L(微摩爾/升)、尿素氮12mmol/L、24小時尿白蛋白定量1.5克/小時,全身浮腫逐漸消退,血糖控制基本平穩。
血液透析科的楊飛主任告訴記者,全國各透析室中接診的透析患者中,糖尿病患者占了35.8%,而在解放軍第306醫院,糖尿病患者也在透析總人數中占了30.5%,可見糖尿病患者並發腎病後接受血液透析的不在少數。那麼糖尿病怎麼會引起腎髒病變,又是怎樣引起腎髒衰竭,最終導致透析的呢?
審證求因:“糖魔”緣何會“傷腎”
大家都知道,糖尿病本身並不可怕,可怕的是它的各種並發症。糖尿病腎病是常見的微血管並發症,是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。北京博愛醫院內分泌科主任醫師於棉榮教授指出,患者應該從診斷糖尿病時開始,就密切關注腎髒的變化。
糖尿病腎病的現狀
目前在歐美國家,糖尿病腎病已成為引起終末期腎病(俗稱腎衰)的最常見病因,不少患者需要通過血液透析或者腎髒移植等治療,才能維持生命。而近年來我國糖尿病腎病的發病率也在顯著上升。據統計,我國血液透析患者中糖尿病腎病已占第二位,僅次於腎小球腎炎。1型糖尿病和2型糖尿病合並糖尿病腎病的發病率分別為30%和20%。
什麼是糖尿病腎病
糖尿病腎病是在糖尿病漫長的病程中,腎髒的小血管、腎小球等出現了一些病理性的變化,造成尿蛋白的濾過和排洩異常,腎髒功能減退。它的發展過程可以經歷正常尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿、終末期腎功能衰竭等幾個不同的臨床階段。
一般來說,糖尿病腎病可分為五期:第I期患者無特殊的臨床表現,但已經有腎髒增大,腎小球的高濾過率等病理變化;第Ⅱ期表現為間斷蛋白尿,通常可在劇烈運動後等情況下出現少量的蛋白尿;第Ⅲ期又稱為微量白蛋白尿期,這時會出現持續的微量白蛋白尿,每天達30～300毫克或每分鐘20～200微克;第Ⅳ期為臨床蛋白尿期,這時患者尿中的蛋白明顯增多,用一般的尿常規檢查就能夠發現;第Ⅴ期也稱為終末期,這時不僅有明顯的蛋白尿,而且伴有血液中尿素、肌酐等水平的升高。
糖尿病腎病的危害
腎髒的主要功能是將身體內各種毒性物質及時排除,如果這種功能喪失,則會有生命危險。糖尿病腎病的發生是一個緩慢、進行性的腎髒功能減退的過程。在處於腎病的第I～Ⅲ期時,盡管病變已經存在,但由於程度較輕,患者常常沒有太多的症狀。隨著病程的發展,腎小球濾過率會持續下降,進入第Ⅳ期或第Ⅴ期後,可出現浮腫、高血壓、腎功能減退以及終末期腎病等一系列症狀,生活質量明顯下降。如果不能得到有效的治療,則可能因為尿毒症而危及生命。
面面俱到:糖友如何小心謹“腎”
北京博愛醫院內分泌科主任醫師於棉榮教授說,在糖尿病腎病面前,任何治療方法都只能延緩其惡化,並不能“治愈”腎病。因此,糖尿病患者必須注意以下幾點:
檢查手段:
於教授告訴我們,要想診斷糖尿病腎病,除常規檢查外,還應做一些必要的專科檢查以定分期:
1.尿白蛋白和尿蛋白測定
測定尿蛋白和尿白蛋白意義不一樣,尿蛋白可通過臨床上常規驗尿而得到結果,但一旦發現陽性結果已進入臨床腎病階段,不容易逆轉。而尿白蛋白的升高為早期腎病的標志,早期治療可以逆轉或延緩腎病的發展。為早期發現糖尿病腎病,應重視對尿白蛋白的檢查,一般來說,已確診糖尿病的患者不論有無腎病的並發症,應該至少每年檢查一次。一般醫院均可做尿白蛋白的測定,為了方便患者,市場上亦有尿白蛋白的試紙條,可方便糖尿病患者在家隨時監測。
2.腎功能測定
腎功能的下降一般發生於糖尿病腎病晚期階段,一旦發現腎功能下降,許多用藥應調整,如二甲雙胍應減量或停用。因此測定腎功能也很重要。 目前臨床上常用肌酐或尿素氮來測定腎功能,但對於糖尿病患者,若要准確測定腎功能,最好測定肌酐清除率或做腎動態來測定腎小球濾過率(但有些體型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正確反映腎功能,需測定肌酐清除率或腎小球濾過率)。
治療手段:
1.嚴格控制血糖
降糖藥物的選擇應以不加重腎損害的藥物為主,如格列喹酮(糖適平)、α—葡萄糖苷酶抑制劑。不宜用雙胍類藥物、氯磺丙脲或格列本脲(優降糖),以避免藥物在體內蓄積,產生低血糖。1型糖尿病和2型糖尿病並發腎病3期以上的患者應該用胰島素治療。