胰島素 合理使用是關鍵

　　哪些患者需要使用胰島素?

　　1型糖尿病的患者由於自身胰島B細胞功能絕大部分甚至全部喪失,如不及時補充外源性胰島素,則患者無法生存,因此這部分患者一定需要使用胰島素終生治療;糖尿病合並妊娠的患者或妊娠期糖尿病的患者,由於目前尚無大型循證醫學研究證實口服降血糖藥對母嬰安全有效,因此胰島素也是其唯一的選擇;另外,各種繼發性糖尿病如肢端肥大症或巨人症、柯興氏綜合征、急性出血性壞死性胰腺炎等,也需要長期使用胰島素治療。對於類型難以界定的消瘦患者,使用胰島素治療有助於降低患者血糖,提高生活質量。

　　對2型糖尿病患者來說,一般常在口服藥無效、失效,急性或嚴重慢性並發症,應激狀態,病情嚴重,重要器官活動性病變的情況下使用胰島素治療,另外新發、病重、胰島功能差的患者也需要使用胰島素治療。事實上,多數2型糖尿病患者在飲食、運動、心理的合理干預下,可以依靠口服降糖藥將血糖控制在正常范圍內,不需要使用胰島素。

　　胰島素治療有多種方法

　　常用的胰島素治療方法包括:胰島素補充治療,即口服降糖藥+睡前胰島素;胰島素常規治療,即每日1～2次注射胰島素;胰島素強化治療,即胰島素多次皮下注射(MDI);胰島素泵持續皮下輸注(CSII),胰島素和口服降糖藥的聯合治療及胰島素靜脈治療等。

　　針對應用口服降糖藥(OHA)治療,血糖控制仍無法達標的患者,可采用白天用口服降糖藥＋睡前胰島素,方法是維持原OHA治療方案,在睡前,多於晚上十點(22:00),給予中效胰島素NPH(H),從0.1單位～0.2單位/公斤體重開始,每3～4天增加劑量2～6單位,大於20單位時則分為兩次,加早餐前注射一次。

　　對於應用白天OHA＋睡前胰島素治療血糖控制仍無法達標的患者,可停用先前OHA,改為每天二次胰島素治療,一般使用70/30預混胰島素,餐後血糖明顯升高則使用50/50預混胰島素,空腹血糖增高可在晚餐前用NPH。預混胰島素治療(70/30)可從0.2～0.3單位/公斤體重開始,早餐前用每天總量的2/3,晚餐前1/3;或早、晚餐4～8單位開始,早、晚餐前30分鐘注射,住院或血糖波動時,每2～3天調整1次,門診每周調整1次,益處在於使用簡便,患者容易遵從。

　　如果應用二次胰島素治療,血糖控制仍無法達標的患者,則需要采取胰島素強化治療。胰島素強化治療有助於降低空腹及餐後高血糖,改善胰島B細胞功能,改善外周組織的胰島素敏感性,改善脂質代謝異常;不足在於可能會導致體重增加,未進行飲食控制時可能導致低血糖的發生幾率增加。因此,有嚴重低血糖危險的患者,如近期嚴重低血糖史、對低血糖缺乏感知者、Addison病、β-阻滯劑治療者、垂體功能低下者,幼年和高齡患者,有糖尿病晚期並發症者(已行腎移植者除外),有其他縮短預期壽命的疾病或醫療情況,酒精中毒和藥物成瘾者,精神病或精神遲緩者,都不宜進行此類治療。

　　根據血糖調整胰島素的劑量

　　胰島素劑量調整的依據是患者自身血糖水平的高低,因此,在胰島素治療過程中,特別是血糖水平控制不好時,需要對血糖水平進行嚴密地監測,在此基礎上才能調整好患者的血糖水平至理想狀態。一般而言,患者餐後血糖水平較高時,應該增加餐前短效或超短效胰島素量;當患者主要表現為空腹血糖高時,有兩種情況需要區別對待,一種是黎明現象,即胰島素的量不夠,需要增加睡前中效胰島素,或長效、超長效胰島素類似物;另一種情況是胰島素的用量過多,表現為低血糖後的高血糖,即蘇木傑反應,在這種情況下,則需要減少睡前胰島素的用量。在無法判斷胰島素的用量是多還是少的情況下,則以采用先減少胰島素量來治療為宜。

　　在血糖控制已經良好的情況下,如果運動量增加,飲食量減少,或者增加了一些其他有降糖活性的藥物或食物時,則應適當減少胰島素的用量,反之,應該適當增加胰島素的用量。每次增加或減少的胰島素量不宜太大,一般以2～4單位為宜,直至患者空腹血糖在4～6mmol/L,非空腹血糖在4～8mmol/L,糖化血紅蛋白在6.5%左右,這樣有利於減少各種急慢性並發症的發生。